4年前，我在消化内科轮值。我印象特别深刻，因为那是我新婚回来的第一个夜班。当晚急诊科打电话上来，说有个腹痛查因的病人，有没有床，收上来。我问他什么情况，他说目前还不清楚，请了几个外科医生看了，大家认为没有外科情况（不需要手术干预），建议收消化内科。电话了解完情况后，我去急诊科看了，于是安排收入了我们消化内科。这是一个65岁的男性患者，说今天早餐后就开始出现肚子不舒服，有点隐痛，不是很剧烈。有没有恶心、呕吐，我问他。回答说没有，陪伴他来的还有他的老伴，她很清楚自己先生吃了什么，说吃了半个炸油条，一碗稀饭，别的没什么了，平时也都是这样吃，没出过问题。有没有肚子胀啊，拉肚子啊之类的，我尽量用通俗的语言问他。没有，他说。但很快又说，拉过一次，不是很靓的大便。我第一次听到有人用靓来形容大便，我笑了出来，说是稀烂的吗？他猛点头。有没有拉过血便？我再问。回答说没有，今天没有，这几年都没有。再问了其他一些相关的问题，没看到有很特殊的。然后给他看了看肚子，没有明显的腹胀，也没有明显的压痛、反跳痛，肠鸣音基本正常。没有太特殊，但患者就是说肚子不大舒服，隐痛。而且比早上要厉害些了。我们商量了下，结合急诊科抽血和拍片的结果，患者现在不大支持急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、泌尿系结石等常见的外科急腹症。既然不是外科疾病，也就无需手术。外科几个医生先前已经评估过了，来到我们这里，我们重新评估了，结果是一样的。可能是普通的急性肠胃炎吧，我们几个笑着商量说。可是有解释不通的地方，那就是急诊用了常规的解痉药效果不好，还是疼痛，而且患者说比早上还要厉害了。我看了下时间，已经是晚上10点了，距离第一次出现疼痛差不多12个小时，患者这段时间内一直都有腹痛，而且没有缓解的趋势。这不像普通的急性肠胃炎，我说。要不我们再去问问病史，重新评估一下。其他医生估计也觉得不妥。于是我们再次去跟病人聊天，聊家常。问起既往有什么疾病啊，他想了一下，说就一个糖尿病啊，还有个房颤，跟你们讲了，以前血压也偏高，这几年血压也不高了，其他没什么。患者面部表情稍微有点痛苦，大概是腹痛作祟。房颤？？？？？其他人可能并没有觉得这个病史很扎耳朵，但在我听来，完全是电闪雷鸣般的激动。因为这让我联想到了一种可能性，一种可以解释患者此时状况的疾病。你的房颤有没有规律吃华法林抗凝啊，我问他。他说没有，太麻烦了，没吃。华法林是抗凝药，目的是预防心房血栓形成，预防血栓加大，如果没吃这个药，那么完全有可能发生今晚这种情况。那就是：肠系膜上动脉栓塞！这是我第一时间闪入脑海的考虑。当患者有房颤时，那么心房上有可能形成血栓，这些血栓不脱落就好，一旦脱落，就可能循着血流方向到处流淌，流到大脑就会造成脑栓塞，流到肢体动脉就会造成四肢缺血，流到肾动脉就会造成肾动脉栓塞、肾梗死，如果流到肠系膜的动脉呢？一样的，也会导致肠子缺血坏死，因为肠系膜上动脉专门给小肠供血供氧，这里栓塞堵住了，后面的血管当然会缺血，肠子当然要坏死。所以，患者会有腹痛、腹胀、便血等等表现。真的没有便血吗？我反复问患者。真没有，他说。没事，我安慰自己，病人不会按照教科书来生病的，不一定要有所有症状才符合诊断，从逻辑上来讲，这个诊断是行得通的，关键是患者腹痛明显，而腹部压痛不明显，这种症状跟体征分离的现象，也符合肠系膜上动脉栓塞的诊断。因为患者的腹膜还没受到影响，所以腹部体征不会那么明显。等到肠子全部坏死掉了，体征就会明显了。但那时候，一切都晚了。我很激动，把想法跟其他医生分享了，说我们必须要给患者做一个腹部CT平扫+增强，必须排除肠系膜上动脉栓塞这种可能性，如果漏诊了，到第二天患者肠子就都没了。那时候我们可能肠子都会悔青了。大家同意我的分析，说做就做，约CT。30分钟后回来，结果也出来了，急诊CT医生说没看到肠系膜动脉栓塞，没有肺栓塞，没有主动脉夹层。都没有！我的天啊，我有点懊恼。不是肠系膜动脉栓塞，那会是什么呢？我们几个商量着。我说既然不是这个病，也不是主动脉夹层，不是肺栓塞（这几个病如果误诊会死人，所以必须排除），也不是外科急腹症，那我们就放心睡大觉吧，给患者用个止痛针，明天主任回来再处理。当晚，患者安然度过。第二天一大早我就去看他，怎么样，还痛么。他说用了止痛药（其实是解痉药）稍微好一点，但现在又开始不大舒服了。我看他生命体征稳定，又查看了一下肚子，软瘪的，没有急腹症体征，心安了一些。早交班后，我跟主任说，这个腹痛的病人情况复杂一些，没搞清楚诊断。主任带队查房，仔细看了病人情况后，也觉得诊断不明，提出了几个更为少见的病因，比如腹型癫痫、腹型紫癜、卟啉病等等，这些疾病也会导致腹痛。但主任的高明不在于提出了几个少见的病因，那些病因我看书的时候都见到过。主任说，昨晚是夜班医生看的片子，不一定可靠，你等下重新去找他们主任，叫他们再帮我们看看，看看会不会有新发现。干完手头上的活，我急急忙忙就去了放射科，找了他们主任，表明来意。他们主任比较好说话，说那就再看看吧。他把片子重新拿出来，端详了好一会。啊！这里真的有栓子啊，你看，肠系膜上动脉这里，果真是有血栓堵住了，但没堵死。他们主任眉头紧锁着，说了这一番话。那一瞬间，我不知道激动成什么样子。本来就应该是这样的，逻辑没有问题。（从这以后，我认为临床医生也一定要亲自看片子，而且要看懂，不能光靠影像科同志，毕竟三更半夜的，事情又多，谁都可能犯错）我赶紧电话我们主任，主任听到后，立即安排患者做了介入手术，当天中午就融掉了肠系膜上动脉的血栓，恢复了小肠血流。回到病房后，患者眉头终于舒张了，笑了，肚子终于不痛了。住了一个星期，准备出院。我跟他说，你之前有房颤，但是一直没有抗凝治疗，没吃华法林，这次出院后，可不能再那么不守规矩了，必须要按时吃药了，否则下次未必那么好运了，下次说不定会中风、瘫痪，甚至更差。李医生你又吓我啊，他哈哈大笑。我说可不是吓你，您可得放心上，不能出差错了。他老婆说，放心吧，李医生，我肯定督促他吃药。于是出院了。本以为一切告一段落，虽然过程有点曲折，好在没酿成大错。一个多星期后，我又夜班。接到一个陌生电话，电话那头问，是不是李医生啊，语气颇急。我一听，出事了。她说我是XXX家属啊，前几天在你那出院。我恍然大悟，哦原来是你，我记起来了，是肠系膜上动脉栓塞的那位老先生。对对对，她说。哎呀，李医生，又要麻烦你了，老头子今天在厕所晕倒了，刚医院急诊科，做了检查，医生说考虑是急性脑梗塞......我一下子傻眼了。最怕的事情终于还是发生了。后来这个患者住院期间死亡了，大面积脑栓塞。考虑就是心房的栓子脱落造成的。他出院后有口服华法林，但是剂量可能没把握好，或者是其他原因，总之心房的栓子还是掉下来了，这次没那么好运，这次是直接栓塞到大脑动脉了，一下子就没了。如果他一开始就口服华法林，把剂量把握好，指标调整好，说不定就不会接二连三发生栓塞事件。但一切都已经迟了。只能忠告所有有房颤的患者，一定要记得抗凝治疗。目前除了口服华法林，还有新型的抗凝药，无需频繁抽血化验凝血指标，更方便。劫难经常在，珍惜当下，活在当下，做得更好。
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