导语：新生儿急腹症是新儿期的腹部急症，以先天性消化道畸形和腹腔感染为主。新生儿急腹症临床症状有相互交叉的共性表现，NEC、新生儿阑尾炎、肠闭锁等均有腹胀、呕吐表现，腹胀、呕吐又是新生儿内科疾病常见的临床表现，给临床诊断及鉴别诊断带来一定困难，但它们仍有一些不同，比如NEC的腹胀是随着病情的进展而进展的，肠闭锁则是出生后逐渐发生腹胀。
一、了解新生儿急腹症超声声像图的特点，诊治需要一个动态观察的过程
1、NEC超声表现
（1）肠壁积气
肠壁内可见点状、斑片状及片状气体强回声，当肠壁内积气较多时可见肠管横断面围绕肠壁的半环状或环状气体强回声。肠壁积气的原因可以是肠腔内气体通过肠黏膜破损处进去肠壁内，也可以是肠道内细菌感染肠壁释放代谢产物造成的。
特别是产气杆菌。肠壁内气体和肠腔内气体不易分辨，一般这种情况下可以适当加压腹壁或转换体位观察气体有无变化，一般来说，肠壁内气体是不会随着加压和体位变化而变动的，这就需要一个动态观察的过程。
（2）门静脉积气
肝门静脉内可见气体强回声，呈点状、片状或串珠样分布，有时可见其游动性，肝内可见沿门静脉分支分布的散在或密集点状气体强回声。考虑是NEC病情进一步进展肠腔内气体通过破损处的肠壁小静脉回流入门静脉所造成的，也可能是致病菌感染门静脉所造成。
（3）肠壁厚度
超声表现为肠壁厚度不均匀改变，回声减低或增强，可表现为肠壁增厚或肠壁变薄。有文献提及当肠壁厚度≥2.7mm，认为肠壁增厚；当肠壁厚度≤1.0mm，认为肠壁变薄。而肠壁变薄是肠壁严重缺血坏死或即将穿孔的一种表现。
（4）肠壁血流灌注
肠壁血流灌注可表现血流灌注增多、减少或缺失。彩色多普勒超声可见肠壁内点状、斑片状、丰富血流信号或未见明显血流信号。早期肠壁炎性充血时可表现为血流灌注增多，肠壁缺血、坏死时表现为血流灌注减少，当肠壁血流信号缺失时提示肠壁全层透壁性坏死。
病例超声表现为肠壁变薄，彩色多普勒未探及明显血流信号，手术证实是小肠即将穿孔病灶但还未穿孔，而超声能在小肠坏死即将穿孔还未穿孔前将其筛查出来，对于外科医师及时进行手术干预治疗具有重要临床意义，可以改善预后。
（5）肠蠕动
超声动态观察可见肠蠕动减慢，肠管走行僵直。
（6）腹腔积液
超声对于诊断腹腔积液有其独到的优势，可表现为腹腔内游离性或局限性液性暗区，积液可表现为无回声，提示透声尚可，也可表现为混杂回声，内可见细密光点移动，提示内透声差。积液可于膀胱附近发现，也可发生于腹腔的肠管之间。
（7）穿孔
肠壁一旦穿孔气体逸出会产生腹腔内游离气体，超声表现为肝前缘与腹壁之间的点状、片状或弧形的游离气体强回声，后方伴混响伪像，表现为等距横纹状多次反射，可随体位的变化而移动。但当腹腔内游离气体过多时，容易与肠道内的气体混淆。
2、新生儿阑尾炎超声表现
急性单纯性阑尾炎可见阑尾外径增宽，阑尾腔内积液，内透声差，阑尾壁层次尚可，可见黏膜层高回声连续性中断，有时可见右下腹积液，透声尚可或透声差。急性化脓性阑尾炎可见阑尾外径明显增宽，阑尾壁增厚，壁层次模糊但依稀可见阑尾壁结构，周围网膜炎性反应，右下腹可见积液，内示有密集点状回声，透声差。
急性坏疽性阑尾炎可见阑尾形态失常，阑尾壁结构消失，右下腹网膜炎性反应，腹腔内可见脓性积液，透声差，彩色多普勒超声可见阑尾壁内斑点状血流信号。急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎多可发生穿孔，一旦发生穿孔可见壁不连续，腹腔内脓性积液，彩色多普勒超声显示穿孔处血流灌注减少。
其中，阑尾外径是超声诊断急性阑尾炎中最常应用的一个因素。在小儿及成人阑尾炎超声诊断中当阑尾外径超过6mm时，则应警惕急性阑尾炎的存在，但在新生儿身上明显不适用。
3、肠旋转不良超声表现
（1）胃和十二指肠梗阻征象
可见胃腔内胃潴留液增多，胃蠕动减慢，十二指肠一二段扩张，幽门持续开放可见逆蠕动征象。
（2）SMA和SMV位置关系异常
正常情况下超声探头扫查时可见SMV位于SMA的右侧和前面，而异常情况下SMV倾向于直接位于SMA的前方或左侧。
（3）肠扭转
表现为胰头外下方探及一靶环样征象，其周围示有血管环绕，动态观察下可见肠管、肠系膜和SMV以SMA为轴心进行旋转，表现为“漩涡征”，SMA和SMV可扩张。当发生肠坏死时可见肠管血流减少。
4、肠闭锁超声表现
肠闭锁表现为肠梗阻的超声征象，表现为梗阻近端肠管扩张积液，梗阻远端肠管萎瘪。十二指肠闭锁表现为胃内大量液体潴留，幽门管持续开放，可见频繁逆蠕动征象，十二指肠梗阻近端肠管扩张，积液积气。
远端肠管空瘪，可见闭锁处膜状组织呈“风袋样”突向远端肠管；小肠闭锁超声表现为梗阻近端肠管扩张积液，蠕动增强，远端小肠及结肠细小，内可见少量内容物回声或未见粪便回声，腹腔内可见游离性积液，透声可。
5、先天性肛门闭锁超声表现
先天性肛门闭锁的检查包括耻骨联合上经腹检查及会阴部检查。耻骨联合上经腹检查超声表现：可见位于膀胱后方的直肠扩张积液，呈圆弧状，未见与肛管相通。直肠盲端在耻骨直肠肌上方者称为高位闭锁，在耻骨直肠肌下方者称为低位闭锁，介于两者之间者称为中间型闭锁。此外，超声对于骨盆肌肉结构、直肠盲端和瘘管的显示具有独到的优势，能清晰显示直肠盲端及其周围的解剖结构。
二、临床上如何进行鉴别诊断？超声检查是一个实时动态的过程，需注意
1、肠闭锁和MP
MP是胎儿期肠管穿孔导致的无菌性、化学性腹膜炎，临床分型可分为腹膜炎型和肠梗阻型，导致胚胎发育过程中肠管穿孔的原因有很多，以肠闭锁为主的先天性肠梗阻是其最常见的原因。
MP是一个动态发展的过程，肠管穿孔粪便溢出污染腹膜导致炎性腹水，纤维渗出、粘连包裹导致假性囊肿的形成，胎粪内的钙盐沉积形成腹腔内钙化。因此，MP典型的超声表现为腹腔积液、腹腔内钙化、假性囊肿、肠管扩张等，其中，腹腔内钙化是其特征性的表现。
2、脐膨出和腹裂
脐膨出和腹裂是先天性腹壁缺损畸形中最为常见的两种疾病，皆是腹腔内脏器疝入腹腔外的结果。脐膨出是腹壁中线脐部位置腹壁连续性中断，肠管、肝脏等可通过缺损处向外膨出形成一脐部的包块，表面有一层囊膜覆盖，膨出脏器不与羊水直接接触，而腹裂是脐周腹壁连续性中断。
多发生在脐右旁腹壁，腹腔内脏器多是肠管通过腹壁缺损处膨出腹腔，表面没有囊膜覆盖，漂浮于羊水中，表现为具有不规则边缘的团块，继发于局部缺血和羊水接触的变化膨出的肠管肠壁可增厚、水肿，发生梗阻征象时可见肠管的扩张，但是脐部位置解剖关系是正常的。
结语：超声检查是一个实时动态的过程，二维超声和彩色多普勒相结合，既可以直接观察新生儿腹腔脏器情况，又可以追踪导致梗阻、穿孔的原发病变，对新生儿急腹症诊断及鉴别诊断具有极高的价值，可作为首选影像学检查方法。
