病例亮点
本例病程长，在我院经足量激素治疗2周后症状无缓解，符合难治性重症UC。针对难治性重症UC，指南推荐转换治疗的方法为加用环孢素或生物制剂如TNFα单抗。
他克莫司属23元环大环内酯类免疫抑制剂，与环孢素同属神经钙拮抗剂，可抑制T、B淋巴细胞的增殖反应，控制肠道炎症反应，但其免疫抑制活性为环孢素的50~倍，且肠道炎症对其口服吸收影响较小。国外研究表明他克莫司治疗难治性UC时，常常在1周左右起效。当全身血药浓度达到10~15μg/L时，对67%患者有明确疗效；浓度为5~10μg/L时，对50%患者有治疗效果。
本例使用他克莫司治疗难治性UC并取得了明确效果，在国内尚罕有报道。患者在用药过程中除出现轻度手指震颤，未发现其他毒副反应。
病史简介
患者女，44岁。因“反复腹泻、黏液脓血便5年余，巩膜*染半个月”入院。患者5年前无明显诱因出现腹泻、黏液脓血便，5~8次/d，伴脐周隐痛，医院经肠镜等检査诊断为“溃疡性结肠炎（UC）”，予柳氮磺啦啶1.0g，3次/d治疗，症状无缓解，解脓血便7~9次/d。2年前患者腹泻、黏液脓血便加重，2~20次/d不等，伴乏力，贫血，双膝关节麻木不适，医院予糖皮质激素（简称激素）静脉滴注，3d后改为激素口服，并在1个月内逐渐减量停药。此后，患者持续服用美沙拉嗪1.0g，3次/d，每日稀便6次左右，有时带少量血。患者半个月前出现腹泻、便血加重，每日血性稀便10次左右，每次量约g左右，伴皮肤巩膜轻度*染。既往无特殊病史，半年内无输血或服用引起溶血的药物史。
诊断
01入院体检：
体温36℃，脉搏次/min，呼吸18次/min，血压/63mmHg；神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜*染，浅表淋巴结未扪及肿大；心律齐，心尖区闻及收缩期Ⅲ~Ⅳ级吹风样杂音；肺部体检阴性；全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。
02实验室检査：
网织红细胞0.×/L，RBC1.17×/L，Hb57g/L，平均红细胞体积.0fl，中性粒细胞0.63，PLT×/L，WBC15.97×/L，外周血中未发现幼红细胞、球形红细胞；总胆红素47.2μmol/L，间接胆红素27.8μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，大便隐血阳性，小便隐血阳性，ESR2.0mm/1h，C反应蛋白5.1mg/L，Coombs试验（4＋），高铁血红蛋白还原试验50%。
03骨髓涂片示：
骨髓增生明显活跃，其中红系增生活跃，以中幼红为主，粒红比为2：1。
先后于年12月及年3月行肠镜示：UC。
04活检提示：
黏膜中-重度慢性炎，活动（++），伴糜烂，腺体不规则，个别可见隐窝炎，未见隐窝脓肿，腺体杯状细胞减少。
根据患者临床表现、实验室检査以及肠镜结果诊断为：
（1）UC（慢性持续型，重度，活跃期，左半结肠型）；
（2）自身免疫性溶血性贫血。
治疗
给予琥珀氢化可的松mg/d静滴2周，患者症状无缓解，仍有腹痛、腹泻、黏液脓血便，6~8次/d，Hb进行性下降至49g/L，*疸加重。加用他克莫司治疗，维持他克莫司血药浓度于9~13μg/L。治疗2周后，患者腹泻、血便明显减轻，*疸、贫血症状改善，Hb恢复至73g/L。此后将琥珀氢化可的松改为泼尼松40mg，1次/d，并将他克莫司减量，维持其浓度于6~10μg/L。经1个月治疗，患者大便为成形*色软便，1~2次/d，无脓血，复査Hb为93/L，总胆红素32μmol/L。
术者体会及启示
难治性UC指标准治疗诱导缓解失败或维持治疗失败的UC，通常为激素抵抗或依赖。激素抵抗指使用泼尼松龙0.75mg·kg-1·d-14周症状不缓解。为尽快控制UC急性重症发作，国内外指南都推荐使用足量激素治疗1~2周无效即需转换治疗。
UC伴自身免疫性溶血性贫血较为罕见，其发病率为0.2%~0.7%。UC伴自身免疫性溶血虽早在年即被发现，但目前为止其病理学机制尚不清楚，推测可能与UC为非特异性肠道炎症，其患者血液中常存在抗中性粒细胞胞桨抗体（ANCA）等自身抗体，引起交叉抗原及非特异性免疫反应有关，溶血的严重程度与UC活动的严重度相关。本例患者在治疗过程中由于UC得到有效控制从而使溶血症状缓解。UC患者常伴有慢性失血性贫血，加之长期服药，即使出现轻度*疸，也容易将此误认为是药物性*疸，因而易漏诊溶血性贫血，临床工作中若UC患者出现贫血、*疸，要警惕溶血性贫血，特别是自身免疫性溶血可能，诊断时需排除柳氮磺吡啶等药物因素的影响。
有文献报道对于难治性UC伴自身免疫性溶血性贫血的患者，激素治疗无效时可加免疫抑制剂。有少量病例报道免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢菌对UC伴溶血的患者有一定疗效，甚至甲氨蝶呤对于克罗恩病伴溶血也可能有一定治疗作用。目前暂未见他克莫司治疗难治性UC伴自身免疫性溶血性贫血疗效的报道，关于他克莫司的作用可能还需要将来更多的临床资料来明确。
文章来源：CCMTV消化频道
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