常见症状
34个症状症状：患者主观感受到不适或痛苦体征：医师客观检查到的改变
34个常见症状分布在7个系统中
全身症状
发热、水肿、发绀、皮疹
呼吸循环
咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、心悸、
消化系统
吞咽困难、恶心呕吐、*疸、腹痛、腹泻、便秘、呕血便血
泌尿生殖
尿频尿急尿痛、血尿、阴道流血
运动系统
腰腿疼、关节痛
神经系统
头痛、抽搐、眩晕、晕厥、意识障碍、失眠
五官症状
结膜充血、耳鸣耳聋、鼻出血、口腔溃疡、牙痛、咽痛、声音嘶哑
发热
一、概述
当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
正常体温：口测：36.3～37.2℃
肛测：36.5～37.7℃
腋测：36～37℃
正常生理体温变异：
昼夜波动，男女有别，老少不一；
饮食、睡眠、运动、精神有影响。
二、常见病因感染性发热：各种病原体，最常见。
非感染性发热：
额外做功：吸收热、代谢增强、免疫变态反应、肿瘤消耗；
调节紊乱：中枢神经系统疾病、自主神经系统紊乱；
散热差：皮肤病、中暑、心衰。
三、临床特点1.分度低热：37.3～38℃中等度热：38～39℃高热：39～41℃超高热：＞41℃
2.热型稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上，达数天或数周，24h体温波动＜1℃；常见于肺炎球菌肺炎和伤寒。
弛张热：又称败血症热；体温常在39℃以上，24小时内波动达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎。
间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后又骤升，如此高热期与无热期反复交替发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。
波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次，见于布氏杆菌病。
回归热：体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复发作，见于回归热、霍奇金淋巴瘤。
不规则热：发热无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管炎。
四、诊断思路
病史采集
现病史：起病缓急与诱因，部位性质程度清；
伴随演变诊治全，体重二便食与眠。
体格检查：测四次体温，全面体查。
辅助检查：血尿便三常规、炎症指标、胸片、B超、病原学检测（细菌性、活检病理）。
伴明显头痛
中枢系统疾病：脑出血、感染
伴寒战
疟疾、败血症
伴出血
血液病
伴胸痛
肺炎、胸膜炎、心包炎、急性心肌梗死
伴腹痛
急腹症：急性胆囊炎、急性阑尾炎、胰腺炎
伴尿痛、尿频、尿急
泌尿道疾病：尿路感染
伴*疸
常见肝胆疾病：病毒性肝炎、胆囊炎、溶血
伴皮疹
发疹性传染病如水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒非传染性疾病如风湿热、药物热
五、处理原则---病因治疗，对症处理。
关键是针对原发病治疗。紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热伴惊厥或谵妄；③高热伴休克或心功能不全；④高温中暑。1.首选物理降温冰袋或冷毛巾冷敷、酒精擦浴；2.退热药物布洛芬、对乙酰氨基酚；3.对超高热或高热伴惊厥、谵妄者：冬眠疗法。
六、转诊指征----“高热不退、诊断不清”1.经处理高热不退，伴有某种危重病征，如昏迷、抽搐、剧痛、呼吸困难、发绀、休克、重度心律失常等。2.经初步检查，对发热诊断不清，需要做进一步检查的患者。3.疑为风湿、肿瘤、血液系统疾病导致的发热。
皮疹
一、概述
皮疹亦称皮肤损害或皮损，是指客观存在、可通过视诊或触诊检查出来的皮肤及黏膜的病变。
二、常见病因
一般因素 外因 内因
三、临床特点
原发性皮疹
斑疹
局限性皮肤颜色变化，既不高也不凹，直径＜1cm
丘疹
局限、实质、隆起性损害，直径＜1cm
斑块
丘疹扩大或融合而成，直径＞1cm
水疱
高出皮面、内含液体，直径一般＜1cm
脓疱
内含脓液的疱，可见于脓疱疮
结节
累及真皮及皮下组织，呈圆形或椭圆形
囊肿
内含液体、黏稠物质和细胞成分的局限性囊性损害
风团
真皮浅层水肿性损害，自觉剧痒，最常见于荨麻疹
继发性皮疹：原发性皮疹演变而来。
鳞屑
即将脱落的角质层
裂隙
皮肤的线条状裂口
浸渍
角质层含水量较多后出现变软、发白、起皱
痂
创面上渗液、脓液、血液、药物、上皮细胞等混合干涸而成的附着物
抓痕
搔抓后点状或线状缺损
苔藓样变
皮肤限局性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，似皮革样，边缘清楚，多伴剧痒
糜烂
表皮或黏膜上皮的缺损
萎缩
退行性变引起的皮肤变薄
溃疡
深达真皮、皮下组织的缺损
瘢痕
溃疡被新生结缔组织修复而形成的损害
四、诊断思路
过敏性皮肤病：接触性皮炎、荨麻疹；药疹。
伴有皮疹的疾病：系统性红斑狼疮。
伴有皮疹的急性传染病
麻疹
颊黏膜科氏斑，自耳后出现淡红色斑丘疹，自上而下，自躯干向四肢扩展，疹退后有色素沉着及脱屑
风疹
起于面部，疹间皮肤正常，疹退无色素沉着及脱屑
猩红热
耳后起出皮疹，全身皮肤充血发红基础上弥漫性针头大小鲜红色点状红斑，压之褪色，疹退后脱皮
流行性脑脊髓膜炎
皮肤黏膜出现鲜红色或紫红色瘀点或瘀斑；病理征阳性
水痘
斑丘疹、丘疹、水疱、结痂“四世同堂”，皮疹向心性分布，躯干最多
伤寒
躯干出现玫瑰疹，伴有脾大，肥达反应阳性
五、处理与转诊
治疗原发疾病1.内用药物治疗：抗组胺药物、糖皮质激素、抗生素、抗病毒药物等。2.外用药物治疗：“干对干，湿对湿”
急性期
糜烂渗出多，选用溶液湿敷
亚急性期
有糜烂渗液少，有结痂，选用油剂、糊剂
慢性期
角化过度、增厚，选用软膏、硬膏、乳剂
3.物理治疗冷冻治疗、激光治疗等。
4.外科治疗。5.转诊
遇皮疹无法明确诊断或皮疹伴全身表现严重者如严重药疹出现大片糜烂、表皮棘层细胞松解等或皮疹经过初期治疗效果不佳者，医院就诊。
水肿
一、概述
人体组织间隙中过多液体积聚致组织肿胀称为水肿。
水肿按范围分为全身性水肿与局部性水肿；
体腔内液积聚过多称为积液，包括胸腔积液、腹腔积液和心包积液等，为水肿的特殊形式。
二、常见病因和临床特点
全身性水肿
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
眼睑、颜面开始
下肢足部开始
发生快慢
迅速
发展较缓慢，水肿逐步形成
性质
软而移动性大
比较坚实，移动性较小
伴随表现
伴有其他肾脏病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等
伴有心衰体征：如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、静脉压升高等
3.肝源性水肿“土地板结”。4.营养不良性水肿“土地贫瘠”。5.其他原因：黏液性水肿、皮质醇增多症、特发性水肿、经前期紧张综合征等。局限性水肿：局部静脉回流受阻，或局部淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加。
三、诊断思路
伴随症状：
伴肝大者
心源性、肝源性
伴重度蛋白尿
肾源性
伴呼吸困难与发绀者
心脏病、上腔静脉阻塞综合征
水肿与月经周期有明显关系
经前期紧张综合征
伴消瘦、体重减轻
营养不良
伴心跳缓慢、血压偏低
甲状腺功能减退症
四、处理原则
1.治疗原发病。2.对症处理，主要是利尿。3.低白蛋白血症者可输注白蛋白。4.严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析治疗。
五、转诊指征1.水肿进展迅速,伴生命体征不稳定者。2.不明原因水肿者。3.明确病因但水肿进行性加重者。4.经治疗后水肿症状无明显好转者。
发绀
一、概述
发绀是指由于血液中还原血红蛋白增多或异常血红蛋白衍生物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。
常发生在毛细血管丰富、皮肤较薄、色素较少的口唇、指端（甲床）等部位。
二、常见病因和临床特点1.血液中还原血红蛋白增多
中心型发绀
周围型发绀
弥漫性发绀
发绀常出现于肢体的末端
·呼吸系统疾病：因通气或换气功能障碍所致，见于慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等·心脏疾病：常见于心力衰竭和先天性心脏病
·静脉淤血：如下肢静脉栓塞、静脉曲张。·心排血量减少：如严重休克时，因周围血管血流缓慢及血管收缩，导致组织缺血及缺氧。·动脉供血不足
混合型发绀：中心型和周围型发绀同时存在，见于心力衰竭
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
一般呼吸困难症状不明显。
高铁血红蛋白血症
摄入亚硝酸盐，出现发绀，发病急、病情重，氧疗后发绀症状不减轻
硫化血红蛋白血症
特点为发绀持续时间长，可达几个月或更长的时间
三、诊断思路
病史询问：有无异常接触史。
伴呼吸困难
心肺功能严重受损
伴杵状指
病程较长，见于发绀型先天性心脏病
伴同侧肢体肿胀
深静脉血栓形成
伴间歇性跛行
周围动脉疾病
伴意识障碍
急性中毒、休克
查血气分析：
中心性发绀SaO2下降，周围性发绀正常。
四、处理
1.针对原发病治疗，维持生命体征稳定。2.呼吸系统疾病：休息，吸氧；哮喘病人予扩张支气管药物雾化及激素治疗；气胸病人可进行闭式引流；胸腔积液患者可进行胸腔穿刺引流胸腔积液。3.有心脏解剖分流者：端坐位，休息，吸氧，必要时血管活性药物维持生命体征，考虑转诊。4.周围型发绀：局部保暖，避免应用缩血管药物，改善局部循环。
五、转诊
转诊指征如下：1.生命体征不稳定。2.发绀较前进行加重。3.考虑异常血红蛋白衍生物增加。4.发绀原因不明。
咳嗽与咳痰
一、概述
咳嗽是为清除气道内分泌物或异物的一种反射性或自主性呼气动作。
借助咳嗽动作将气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液排出称咳痰。呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、胃食管返流、中枢神经因素。
二、临床特点1.咳嗽的持续时间
急性咳嗽
＜3周
上呼吸道感染、肺炎
亚急性咳嗽
3～8周
慢性咳嗽
＞8周
慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
2.咳嗽的特点
干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少；
湿性咳嗽：伴咳痰。
咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽
吸入刺激性气体或异物
长期慢性咳嗽
慢性支气管炎支气管扩张
发作性咳嗽
百日咳、支气管内膜结核
夜间咳嗽
左心衰竭肺结核
咳嗽的音色
声音嘶哑
声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经
金属音咳嗽
纵隔肿瘤主动脉瘤
鸡鸣样咳嗽
百日咳、气管受压
声音低微或无力
严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱
3.伴随症状
伴发热
急性呼吸道感染、肺结核、胸膜炎
伴胸痛
肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发性气胸
伴呼吸困难
喉水肿、支气管哮喘、COPD、重症肺炎、
伴咯血
支气管扩张、肺结核、肺脓肿、二尖瓣狭窄
伴大量脓痰
支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染
伴有哮鸣音
支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘
伴有杵状指
支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌
4.咳痰的性质
白色泡沫黏液痰
支气管炎和支气管哮喘
红色胶样痰
肺炎克雷伯菌肺炎
*色脓样痰
化脓性感染
果酱样痰
肺吸虫病
粉红色泡沫痰
肺水肿
大量稀薄痰
肺泡细胞癌
铁锈色痰
大叶性肺炎
大量脓性泡沫痰
肺脓肿和支扩
黑色或灰白色痰
煤尘肺和各种硅沉着病
清水样痰伴有“粉皮”样囊壁
肺包囊虫病
三、诊断思路
呼吸困难、咯血、体重下降、结核或HIV感染的危险因素、淋巴结肿大。
四、处理原则1.镇咳药：右美沙芬和可待因。2.祛痰药：愈创甘油醚、氨溴索、雾化。3.支气管舒张剂：沙丁胺醇和异丙托溴铵。4.对症治疗：抗组胺药、质子泵抑制剂。
五、转诊指征1.有危险症状/体征的，如呼吸困难、慢性发热、体重下降、咯血和淋巴结肿大。2.诊断不明确或对症治疗效果不佳的严重咳嗽。3.怀疑结核或肿瘤。4.怀疑哮喘、胃食管反流、鼻窦炎等需明确诊断。5.患者或其家属要求。
咯血
一、概述
咯血是指血液从呼吸道中咳出或痰中带血。小量咯血：24小时内咯血量小于ml；中等量咯血：24小时内咯血量～ml；大咯血：24小时内咯血量超过ml，或一次咯血量～ml。
二、常见病因和临床特点1.咯血的病因
气管、支气管来源：支气管扩张、肺癌；
肺实质来源：肺脓肿、肺炎；
血管来源：肺栓塞、二尖瓣狭窄；
其他：肺子宫内膜异位症、血液疾病。支气管肺癌、支气管扩张、肺结核。
2.伴随症状
伴发热
感染性疾病
伴胸痛
大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管肺癌
伴呛咳
支气管肺癌、支原体肺炎
伴皮肤黏膜出血
血液病、流行性出血热
伴大量脓痰
支气管扩张
伴呼吸困难
重症肺炎、肺结核、气管或支气管异物
伴有哮鸣音
气管与支气管异物
伴有杵状指
支气管扩张、支气管肺癌
伴*疸
肺出血型钩端螺旋体病
3.咯血的颜色和性状
鲜红色
肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病
铁锈色
大叶性肺炎
暗红色
二尖瓣狭窄
黏稠暗红色血痰
肺栓塞
粉红色泡沫痰
肺水肿（左心衰竭）
红色胶样痰
肺炎克雷伯菌肺炎
果酱样痰
肺吸虫病
三、诊断思路
凡是经口排出血，首先鉴别出血来自哪儿。
真性咯血
假性咯血
呕血
病因
呼吸道疾病
鼻咽部疾病
消化道疾病
出血前症状
咳嗽
鼻涕倒流
恶心、呕吐
血中混合物
痰
胃液、食物残渣
酸碱性
碱性
碱性
酸
出血颜色
鲜红色
鲜红色
暗红色、咖啡色
四、处理---预防血液吸入健侧肺导致窒息和预防持续出血导致的休克。
1.吸氧、监护、开通静脉通道、体位、保持呼吸道通畅、严密观察病情、勿用力排便2.止血慎重给予镇咳药
镇静：避免精神紧张3.抢救：
窒息：体位引流，取头低足高位，或侧头拍背；
心搏骤停：心肺复苏
五、转诊指征1.诊断不明、频繁发生或试验性治疗无效的。2.怀疑肺结核、肿瘤、其他系统疾病（心血管系统、血液系统）者。3.大量咯血，初步治疗后应及时转诊。4.患者或其家属要求。
呼吸困难
一、概述呼吸困难是患者感觉到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现。
二、常见病因和临床特点
肺源性呼吸困难
吸气性
大气道狭窄，“三凹征”
呼气性
慢阻肺、哮喘，最常见
混合型
重症肺炎、肺栓塞、气胸
心源性呼吸困难
左心衰竭
夜间阵发性呼吸困难
其他
右心衰竭及心包大量积液
其他原因
中毒性
酸中毒、一氧化碳中毒
中枢性
脑血管疾病
精神性
癔症
贫血：睑结膜、甲床苍白
三、诊断思路
肺
心脏
叩
听
叩
听
哮喘
正常
哮鸣音
—
—
肺炎
局部浊音
局部湿罗音
—
—
气胸
患侧鼓音
患侧消失
—
—
胸腔积液
浊音
患侧减弱
—
—
慢阻肺
过清音
减弱
左心衰竭
—
肺底或全肺水泡音
心界扩大
心尖部奔马律/杂音
四、处理
1.对症处理①休息、吸氧（慢阻肺患者宜低流量给氧）；②帮助患者采取可缓解症状的体位；③保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，可酌情给予解痉、祛痰药物。2.尽可能明确呼吸困难的病因，病因治疗。
五、转诊1.不能明确病因的呼吸困难。2.经初步处理不能缓解的哮喘、气胸、气道异物，重症肺炎、急性左心衰竭、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒。3.急性喉炎、重症哮喘、急性心肌梗死、严重心律失常、大面积气胸及胸腔积液、COPD并发严重并发症、中枢性呼吸困难、急性肺栓塞。
胸痛
一、概述
胸痛主要是由胸部疾病所导致。“从内到外都可以痛”
二、常见病因与临床特点1.心脏血管疾病
心绞痛
胸骨后或心前区压榨性疼痛/闷痛，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药后可缓解
急性心肌梗死
心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效
心包炎
持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重，心包摩擦音
主动脉夹层
突然发生剧烈胸痛，双侧血压不对称
肺栓塞
突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血
2.胸膜疾病
自发气胸
一侧胸痛伴呼吸困难、干咳，叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音减低或消失，X线特征表现
胸膜炎
胸痛伴发热、咳嗽、气短，听诊有胸膜摩擦音
肺炎
炎症涉及胸膜时可出现胸痛，伴发热、咳嗽、咳痰，胸部X线可见片状阴影
3.食管疾病
食管反流性疾病
胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作
食管癌
吞咽时疼痛发作或加剧，进行性吞咽困难
4.胸壁疾病：肋骨骨折、肋软骨炎。5.神经与精神性胸痛：带状疱疹、肋间神经痛、心脏神经症。6.腹部疾病：膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、胆石症。
三、诊断思路
伴发热
感染性疾病
伴咳嗽咳痰
肺炎
伴咳嗽无痰
胸膜炎
伴咳嗽、咯血、呼吸困难
应警惕肺栓塞
伴有心慌、头晕、黑矇、低血压
应高度警惕急性心肌梗死
伴吞咽困难
食管疾病
四、处理
首先应排除各种致命性疾病包括：急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和气胸；
其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威胁生命的疾病；
最后再考虑引起胸痛的其他常见原因。1.明确诊断者，按相应疾病处理。2.未能明确诊断的急性胸痛，监测生命体征、开辟静脉通道、吸氧；血压不低者可试用硝酸甘油。
五、转诊1.可疑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层者。2.未能明确病因的突发胸痛及慢性反复发作的胸痛患者。3.胸痛诊断明确但治疗效果不佳或出现并发症者。4.初步判断为精神或心理疾病导致或的胸痛，需进一步除外器质性疾病者。
心悸
一、概述心悸是指患者自觉心脏跳动不适感或心慌感。
描述：心慌、心脏漏跳、颤动或锤击感。
心悸时心率可快可慢。
心率快：心脏跳动不适。
心率慢：心脏搏动有力。
二、常见原因1.最常见的原因：各种心律失常。
各种期前收缩及心房颤动为最常见；
器质性心脏病、病理状态、生理状态下的功能性心律失常。2.心脏搏动过强：前负荷、后负荷增加。3.心脏神经症。
三、临床特点及意义心悸最常见原因是心律失常，首要任务是要明确患者是否存在心律失常，心悸发作时记录心电图。
已证实心悸是由心律失常引起
按心律失常处理
心脏搏动过强引起的心悸
治疗原发疾病为主
心脏神经症者
适当使用镇静剂
病理状态引发的心律失常
治疗原发病为主
发作时伴有头晕、黑矇、晕厥、抽搐、胸闷、憋气、出汗等症状，医院进一步检查。
吞咽困难
一、概述
吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中因受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可伴有或不伴吞咽痛、胸骨后疼痛。
二、常见病因1.机械性吞咽困难
腔内因素（食团过大或食管异物）；
管腔狭窄（炎症、肿瘤）。2.动力性吞咽困难
吞咽启动困难，咽、食管横纹肌、平滑肌功能障碍等。
三、临床特点
口腔性
食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉
脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤、脊髓灰质炎
食管性
吞咽时食物阻滞于食管某一段，进食过程受阻
食管癌：进行性吞咽困难
反流性食管炎：反酸、烧心
贲门失弛缓症：进食时需大量饮水以助干食下咽
动力性
无液体、固体之分，鼻腔反流伴呛咳、呼吸困难
吞咽反射性动力障碍、延髓麻痹者
四、诊断思路
伴声嘶
食管癌纵隔浸润、压迫喉返神经
伴呛咳
脑神经疾病
伴呃逆
贲门失弛缓症、膈疝
伴胸骨后疼痛
食管炎症、溃疡、异物、癌
伴反酸、胃灼热
胃食管反流病
伴哮喘和呼吸困难
纵隔肿物、大量心包积液压迫
●饮水试验：将听诊器放在剑突下，让病人饮水，经过8～10秒钟后可听到气过水音，需时延长表示食管梗阻。●疑为食管癌者，可行食管拉网脱落细胞检测试验或pH监测。●疑为食管运动功能障碍者，可行食管测压或X线食管吞钡检查。●疑为咽喉部疾病者，可行间接喉镜检查。
五、处理原则
1.一般处理。2.病因治疗：①明确病因，进行相应治疗。②抗反流药物：H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。③手术治疗：肿瘤患者首选的治疗。
六、转诊指征1.口咽部炎症经常规抗炎治疗无明显好转。2.神经系统病变所致。3.疑为肿瘤病变所致需进一步确诊。4.其他食管憩室、贲门失弛缓症、膈疝、食管异物等。
恶心与呕吐
一、概述
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状。
呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。
二、常见病因1.反射性呕吐：消化道疾病常见。2.中枢性呕吐：颅内压增高等。3.前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐：晕动症等。
三、临床特点1.前驱表现：迷走神经兴奋；2.呕吐的时间：晨起呕吐可见于早期妊娠；夜间呕吐见于幽门梗阻；起床后脓液经鼻后孔刺激咽部：鼻窦炎。3.呕吐与进食的关系
餐后近期呕吐
集体发病者，多由食物中毒所致
餐后即刻呕吐
精神性呕吐
延迟性呕吐
胃动力下降或胃排空延迟
餐后呕吐
幽门梗阻
4.呕吐的特点
中枢神经系统疾病
喷射性呕吐
消化系统疾病
非喷射性呕吐
5.呕吐物的性质
带发酸、腐败气味
胃潴留、幽门梗阻
带粪臭味
低位小肠梗阻
不含胆汁
梗阻多在十二指肠乳头以上
大量酸性液体者
促胃泌素瘤或十二指肠溃疡
无酸味者
贲门狭窄或贲门失弛缓症
咖啡渣样呕吐物
上消化道出血
四、诊断思路
伴腹痛、腹泻
急性胃肠炎或细菌性食物中毒
伴右上腹痛及发热、寒战和（或）有*疸
急性胆囊炎或胆石病
呕吐大量隔夜宿食
幽门梗阻、胃潴留
伴头痛及喷射性呕吐
颅内高压症或青光眼
伴眩晕、眼球震颤者
前庭器官疾病
已婚育龄妇女
晨吐应注意早孕反应
应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物后呕吐
药物不良反应有关
五、处理原则
1.紧急处理及病因治疗：确保气道通畅、控制血压、纠正脱水与代谢性碱中毒。中枢性呕吐且呈喷射状，可能是颅高压引起，应立即给予脱水治疗。2.一般治疗：注意体位，防治误吸。3.对症治疗：
止吐
维生素B6、灭吐灵、氯丙嗪
解痉止痛
阿托品、山莨菪碱
镇静剂
苯巴比妥、地西泮
纠正水、电解质及酸碱失衡、胃肠减压
六、转诊指征
1.频繁呕吐，原因不明者。2.病因明确，但经对症处理不能止吐者，可能出现电解质紊乱、酸碱失衡者。3.有基础病伴发呕吐，提示原发病加重者。4.生命体征不稳定，有意识障碍者。
*疸
一、概述
*疸是指血清中的胆红素升高而引起皮肤、黏膜及巩膜*染的症状和体征。
二、常见病因●溶血性●肝细胞性●胆汁淤积性●先天性非溶血性●结合—直接胆红素●非结合—间接胆红素
三、临床特点
溶血性
皮肤、黏膜呈浅柠檬色，急性溶血可伴有发热、寒战、呕吐、背痛，并可有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）
肝细胞性
皮肤、黏膜呈浅*色至深*色，常感疲乏、食欲减退
胆汁淤积性
皮肤多呈暗*色或*绿色，可伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色
进行性*疸
间歇性*疸
四、诊断思路
有无发热
*疸伴发热：肝胆系统炎症
先发热后*疸：病毒性肝炎
有无腹痛
伴右上腹剧烈疼痛：胆道结石、蛔虫及肝脓肿
伴腹痛、寒战、发热：急性化脓性胆管炎
皮肤感觉异常
胆道梗阻、胆汁淤积
病史：是否进食过量含有胡萝卜素的食物
实验室化验
项目
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
总胆红素
↑
↑
↑
直接胆红素
正常
↑
↑↑
间接胆红素
↑↑
↑
↑
ALT,AST
正常
↑↑
↑
碱性磷酸酶
正常
↑
↑↑
γ-谷氨酰转移酶
正常
↑
↑↑
尿胆红素
（-）
（+）
（++）
尿胆原
↑
轻度↑
减少或消失
五、处理和转诊
毒蛇咬伤致急性溶血
右旋糖苷、糖皮质激素，碱化尿液
毒蕈中毒者
纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，利尿，促使毒物排出、碱化尿液
不同血型输血
抗休克、保护肾功能、维持水电解质与酸碱平衡、防治DIC，换血治疗
病毒性肝炎
早发现、早诊断、早隔离、早报告、早处理
梗阻性*疸
及时转诊，并选择手术或内镜下治疗
腹痛
一、概述
腹痛是最常见的症状之一，多由腹腔脏器疾病引起，也可由胸部及全身性疾病引起。
临床上按照起病急缓与病程长短，将腹痛分为急性与慢性腹痛两大类，其中需进行外科紧急处理的急性腹痛又称为急腹症。
二、常见病因
急性腹痛
腹腔内疾病
消化系统疾病
急性肠胃炎，消化性溃疡并发症，阑尾炎，胆道疾病等
泌尿系统疾病
尿路结石、急性尿潴留
妇产科疾病
痛经、异位妊娠、卵巢*体破裂出血等
血管系统疾病
腹腔血管阻塞、腹主动脉夹层
腹腔外疾病
心肺疾病
急性心肌梗死，肺栓塞等
其他疾病
带状疱疹，主动脉夹层等
慢性腹痛
消化系统疾病
反流性食管炎，消化性溃疡，慢性胃炎，炎症性肠病，慢性胆囊炎，胃肠道肿瘤，缺血性肠病，胆囊炎及胆石病，慢性胰腺炎，结核性腹膜炎，肠易激综合征等
妇科疾病
慢性盆腔炎症，子宫内膜异位症
其他
尿路感染，肠系膜淋巴结炎，中毒，代谢疾病及肿瘤等
三、临床特点
1.诱发因素
油腻饮食或暴饮暴食、酗酒——胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎
腹部术后——肠粘连、机械性肠梗阻
腹外伤——肝、脾破裂
剧烈运动——肠套叠、肠扭转、阑尾炎
2.发作时间
餐后痛
胃溃疡
饥饿痛
十二指肠溃疡
3.性质和程度
突发性、剧烈中上腹刀割样痛
消化性溃疡穿孔
阵发性绞痛（辗转不安）
胆石病或泌尿系结石
阵发性剑突下钻顶样痛
胆道蛔虫症
中上腹持续痛
急性胃炎、急性胰腺炎
持续性全腹痛伴腹壁肌紧张
急性弥漫性腹膜炎
转移性右下腹痛
急性阑尾炎
4.疼痛部位、与体位的关系
左侧卧位缓解
胃黏膜脱垂者
仰卧时疼痛可加重
胰体炎或胰腺癌
膝胸位或俯卧位缓解
十二指肠淤滞症
弯腰时或深呼吸时加重
急性胆囊炎
5.伴随症状
伴发热、寒战
提示感染
伴休克
腹腔实质脏器（如脾、肝）破裂、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎。
伴反酸、胃灼热、嗳气
消化性溃疡、胃食管反流病、胃炎
伴呕吐
若呕吐量大且有异味，可疑胃肠道梗阻
伴腹泻
消化吸收障碍或感染
伴*疸
肝胆胰疾病
伴血尿
泌尿系疾病
6.内外科急性腹痛特点
临床表现
外科性
内科性
起病
急骤
不定
先驱症状
一般无，但可有
有
腹痛
由轻到重，由含糊到明确，由局限到弥漫
由重到轻含糊而平稳
腹膜刺激征
压痛
＋
±
反跳痛
＋
－
肌紧张
＋
±
演变
持续、进展
间断，减轻或消失
腹部触诊包块
可有
无
四、诊断思路
病史询问
育龄期妇女月经、婚育、避孕
查体
急腹症可能
①腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛及肌紧张）；②肠鸣音亢进或消失；③伴有休克表现
墨菲征阳性
急性胆囊感染
麦氏点压痛及反跳痛
阑尾炎症累及腹膜壁层
辅助检查
血淀粉酶检查
急性胰腺炎
血糖、酮体
糖尿病及并发症
尿妊娠检查
排除异位妊娠
诊断性腹腔穿刺
混浊或为脓液
腹膜炎或腹腔脓肿
胃肠内容物
消化道穿孔
不凝血液
实质脏器破裂
淡红色血液
绞窄性肠梗阻
腹水淀粉酶高
出血坏死性胰腺炎
腹部B超
对胆结石检查其敏感度＞90%
心电图
心血管疾病高危因素者出现急性上腹痛
内镜检查
消化道疾病首选的检查方法，消化道穿孔禁忌
立位腹平片
无胃肠道穿孔或肠梗阻简单易行的首选项目
五、处理和转诊
急性腹痛之处理
慢性腹痛
以病因治疗为主，必要时可给予解痉、止痛、止血等对症治疗；注意提供连续性整体性的个性化医疗照顾。
转诊指征
●需要手术治疗时。●有危及生命情况的腹痛如主动脉夹层或腹部动脉瘤破裂、心肌梗死、内出血（如创伤、子宫异位妊娠等）。●有休克现象，如低血压合并组织灌流不良、异常呼吸及意识变化等，应在积极建立静脉通路、抗休克及监测的情况下通过急救机构转院。●诊断不清
需要注意的特殊问题
麻醉止痛剂的应用
现在认为由于有各种先进仪器的监测，及时使用麻醉止痛剂只会减轻患者的痛苦，而不会影响诊断
老年人急性腹痛
①感觉迟钝，对疼痛不敏感；②症状不典型；③死亡率随年龄递增：基础病多，并存各种呼吸、心脏及神经科疾患；⑤老年人的急性胃肠炎必须采用排除法确诊，上腹痛、恶心、呕吐首先考虑心肌梗死、腹腔疾患，排除上述疾病后才考虑胃肠炎
小儿肠套叠
多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童。绝大多数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入；最主要症状为腹痛、呕吐和果酱样血便。腹部可触及腊肠样包块；肛门指诊往往可见果酱样血便
腹泻
一、概述
腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物。
腹泻持续或反复发作超过2个月者称为慢性腹泻。
二、常见病因1.急性腹泻：肠道疾病、急性中毒、全身性疾病2.慢性腹泻：
消化系统疾病：炎症、肿瘤、感染等
全身性疾病：甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能减退、系统性红斑狼疮等
三、临床表现
急性腹泻
慢性腹泻
●起病急骤、病程较短●每天排便可达10余次，粪便量多而稀薄甚至呈稀水样便●粪便中可有脓血、黏液或未消化物质●可有腹痛或排便时有里急后重●大量腹泻后，可有脱水、电解质失衡与代谢性酸中毒等
●起病缓慢，或由急性腹泻转为慢性腹泻●每日排便次数增多，粪便中可含脓血、黏液或未消化的食物●可伴有或不伴有腹痛●可有腹泻与便秘交替现象●长期腹泻者可导致营养不良、体重减轻、维生素缺乏等●慢性腹泻时可伴急性发作
四、诊断思路
腹泻主要特点
分泌性腹泻
排大量水样便，见于霍乱弧菌外毒素引起
渗出性腹泻
粪便中常混有粘液、脓液或血液，见于溃疡性结肠炎、缺血性肠病
渗透性腹泻
见于应用泻剂后引起的腹泻
动力性腹泻
常伴有腹痛或腹部不适，见于甲亢、胃肠功能紊乱
鉴别诊断
伴发热
感染性疾病、炎症性肠病等
伴里急后重
提示肛门、直肠疾病
伴明显消瘦者
胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征
伴皮疹或皮下出血
伤寒或副伤寒、过敏性紫癜等
伴关节痛或肿胀
炎症性肠病、结缔组织病等
伴腹部包块
胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等
伴重度失水
分泌性腹泻如霍乱、细菌性食物中毒等
五、处理原则
1.病因治疗：感染—抗生素2.对症治疗：
饮食
急性期暂禁食或流质、半流质清淡饮食
营养支持
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
止泻剂
感染性腹泻不宜使用，非感染性腹泻酌情使用
解痉、止痛
山莨菪碱、阿托品
其他
益生菌可以调节肠道菌群，硫糖铝保护胃黏膜
六、转诊指征
1.腹泻严重、脱水、酸中毒、休克、多器官功能衰竭的患者，应及时转诊。2.诊断困难的患者，应及时转诊。3.疑为溃疡性结肠炎、克罗恩病，医院进行确诊。4.疑为肿瘤引起的腹泻患者，应及时转诊。5.疑为传染病时，医院进行诊断治疗。
便秘
一、概述
便秘是指大便次数减少，一般每周少于2～3次，或者2～3天才大便一次，伴排便困难、粪便量少且干结。
二、常见病因1.功能性便秘2.器质性便秘
三、临床特点及意义
腹痛、腹胀、呕吐、腹内包块
慢性习惯性便秘
肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低
新生儿严重便秘
先天性巨结肠
中老年人便秘，进行性加重
考虑结肠癌
便秘反复加重及缓解
肠易激综合征
腹部手术史
首先考虑肠粘连
呕血与便血
一、概述呕血：上消化道出血，血液经口腔呕出。伴黑便。便血：下消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。
隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。
二、常见病因
呕血
消化系统疾病
急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、胃食管肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血
上消化道邻近器官或组织的疾病
全身性疾病
血液疾病，感染性疾病
便血
引起呕血的病因均可引起便血
下消化道疾病小肠疾病，结肠疾病，直肠肛管疾病
血管病变
血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形
三、临床特点
呕血
呕血
胃内储血量达～ml时可出现呕血
出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕出的血色常为鲜红、暗红色或混有凝血块
出血量较少或在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样的棕褐色
便血
上消化道出血
上消化道、小肠出血并在肠内停留时间较长，粪便呈黑色，为柏油样便
下消化道出血
如出血量大则呈鲜红，若血液在肠道停留时间长，则可为暗红色
肛管疾病
血色鲜红不与粪便相混，仅于排便后有鲜血滴出或喷射出或黏附于粪便表面者
急性细菌性痢疾
黏液脓血便
急性出血性坏死性肠炎
排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味
阿米巴痢疾
暗红色果酱样的脓血便
●失血性周围循环衰竭
●发热：一般体温不超过38.5℃●血象改变：血液被稀释●粪隐血隐血试验阳性：每日出血量在5ml以上黑便：出血量在50～75ml以上●氮质血症：血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血清尿素氮开始上升。
四、诊断思路
呕血
呕血伴上腹痛
疼痛无明显规律性、伴消瘦或贫血，应警惕胃癌
慢性反复发作的上腹痛，具有周期性与节律性，多为消化性溃疡
伴皮肤黏膜出血
常与凝血功能障碍的疾病及血液疾病有关
伴*疸
*疸、发热、寒战伴右上腹绞痛者，可能由肝胆疾病引起
*疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病
伴肝脾大
蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或有腹水、肝掌，提示肝硬化门脉高压
肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌
急性胃黏膜病变
近期大面积烧伤、颅脑手术、有服用非甾体抗炎药物史、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者
食管贲门黏膜撕裂
剧烈呕吐后出现呕血
便血
伴里急后重
为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌
伴腹痛
腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾
伴全身出血倾向
急性传染性疾病及血液疾病
伴发热
传染性疾病、肠道淋巴瘤
腹部肿块
结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核及克罗恩病
皮肤改变
有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压
辅助检查
胃镜检查
明确上消化道出血病因的首选检查方法
结肠镜检查
诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法
X线钡剂造影
肠道病变
五、处理和转诊
1.病因治疗2.对症处理
一般处理
卧床、镇静、给氧、监测生命体征、禁食
补充血容量
输血、生理盐水、血浆或血浆代用品
有效止血
药物止血：酚磺乙胺、云南白药、血管加压素胃内冰盐水冲洗止血内镜及手术止血对食管或食管胃底静脉曲张破裂出血可用三腔两囊管压迫止血内痔、直肠下段出血：压迫止血、保留灌肠
3.转诊指征
（1）呕血或黑便次数增多，呕血颜色转鲜红色，大便转暗红伴有肠鸣音活跃者。（2）充分补充血容量后，周围循环衰竭仍未改善或好转后又恶化者，血红蛋白及血细胞比容持续下降者。（3）未能明确出血原因者。
尿频、尿急与尿痛
一、概述
尿频：指排尿次数增多，每日排尿＞8次。
尿急：指一旦有尿意需即刻排尿、难以控制。
尿痛：指排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛合称为尿路刺激征。
二、常见病因和临床特点
尿路感染
急性肾盂肾炎常表现为高热、肾区叩击痛，可伴或不伴尿频、尿急和尿痛
急性膀胱炎则仅表现为尿路刺激征
肿瘤
尿病理检查可找到癌细胞
尿路结石
膀胱结石常伴排尿困难及尿线中断
前列腺增生
老年男性，尿频伴有尿线细，进行性排尿困难
糖尿病尿崩症
尿频，伴全天尿量增多。常不伴尿急、尿痛
尿道综合征
尿液检查正常、排除了器质性疾病所致的尿路刺激征后，可考虑诊断此病
三、诊断思路
尿频伴尿急和尿痛
膀胱炎和尿道炎
尿路刺激征伴发热及腰痛
肾盂肾炎
尿频尿急伴血尿、午后低热、乏力盗汗
膀胱结核
尿频、尿急伴无痛性血尿
膀胱癌
老年男性，尿频伴尿线细，进行性排尿困难
前列腺增生
尿频不伴尿急和尿痛、伴有多饮多尿和口渴
糖尿病、尿崩症
清洁中段尿培养：对确诊尿路感染有价值。
四、处理原则：关键是针对原发病治疗。对于无器质性疾病导致的尿道综合征无须特殊治疗。五、转诊指征1.伴有发热，抗感染治疗无效，需进一步明确原因。2.伴有无痛血尿，不能除外泌尿系统肿瘤。3.经治疗后，症状仍反复发作。
血尿
一、概述
血尿：指尿中红细胞增多，新鲜尿液沉渣镜检红细胞≥3个/高倍视野。
根据能否被肉眼发现分为肉眼血尿和镜下血尿。
新鲜尿液沉渣镜检
满视野的红细胞
肉眼血尿
无红细胞
其他原因的红色尿
二、常见病因和临床特点
肾小球源性血尿
全程、不凝、无痛、变形红细胞尿、可有红细胞管型和伴蛋白尿、水肿等
非肾小球源性血尿
全身性疾病：抗凝药物过量、血液病
肾结石：腰部胀痛为主
输尿管结石：绞痛并向下腹及会阴部放射
膀胱尿道结石：排尿困难及排尿中断
感染：常伴有尿路刺激征。尿沉渣中白细胞为主
肿瘤：无痛性全程肉眼血尿，伴或不伴腹部肿块
其他：如多囊肾、尿路畸形、肾静脉血栓形成
特殊类型的血尿
运动性血尿
仅在剧烈运动后出现的血尿
直立性血尿
血尿出现在身体直立时，平卧时消失；一般合并直立性蛋白尿，预后良好
腰痛血尿综合征
年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象
三、诊断思路
全程血尿
肾小球源性血尿
膀胱及输尿管开口以上部位
初血尿
病变部位在前尿道
终末血尿
膀胱三角区或后尿道
不凝血尿
肾小球源性血尿
血丝、血块
非肾小球源性血尿
泌尿系肿瘤
无痛性肉眼血尿伴血块者
伴随症状
伴疼痛
单侧或双侧腰腹痛，则可能为尿路结石
伴尿路刺激征
尿路感染或前列腺疾病
伴发热、盗汗
泌尿系结核
辅助检查
尿常规
红细胞管型则可以确诊为肾小球源性血尿
白细胞为主，要考虑尿路感染可能
尿红细胞位相
肾小球源性：多种形态的变形红细胞尿非肾小球源性血尿：正常形态红细胞尿
四、处理原则
关键是针对原发病治疗，除由于出、凝血功能障碍、外伤或手术导致的严重血尿，一般无须给予止血治疗。五、转诊指征1.对血尿原因诊断不清，需进一步检查。2.疑为肿瘤、血液系统疾病、结核、上尿路感染、肾小球疾病导致的血尿。
阴道出血
一、概述
阴道出血：指除正常月经外,来自女性生殖道任何部位出血的统称，绝大多数出血来自宫体。
二、常见病因
卵巢内分泌功能失调
无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调
与妊娠有关的子宫出血
流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、子宫复旧不全
生殖器肿瘤
子宫肌瘤最常见
生殖器炎症
阴道炎、急性宫颈炎、子宫颈息肉、子宫内膜炎
损伤、异物和外源性性激素
生殖道创伤、放置宫内节育器、服用雌激素或孕激素药物
全身性疾病
血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害
三、临床特点
经量增多
月经周期基本正常，但月经量过多（＞80ml）或经期延长，为子宫肌瘤的典型症状
周期不规则
无排卵性功能失调性子宫出血，围绝经期妇女应注意除外早期子宫内膜癌
无任何周期可辨的长期持续阴道出血
生殖道恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌
停经后阴道出血
发生在育龄妇女，多与妊娠有关，如流产、异位妊娠、葡萄胎等发生在围绝经期妇女，多为无排卵性功能失调性子宫出血
接触性出血
急性宫颈炎、宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤
经间出血
多为排卵期出血
经前或经后点滴出血
放置宫内节育器、排卵性月经失调、子宫内膜异位症
绝经后阴道出血
持续、反复阴道出血，量较多：子宫内膜癌；出血量少，持续时间短：绝经后子宫内膜脱落或萎缩性阴道炎
外伤后阴道出血
骑跨伤后
阴道出血伴白带增多
宫颈癌、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染
间歇阴道排出血性液体
输卵管癌
四、诊断思路
发病年龄
青春期
无排卵性功能失调性子宫出血
育龄妇女
考虑与妊娠有关的疾病
绝经后妇女
首先排除妇科恶性肿瘤
辅助检查
妊娠试验
尿或血hCG测定
宫颈细胞学检查
筛查宫颈癌及癌前病变
宫颈活组织检查
阴道镜下的定位活检
诊断性刮宫
刮取子宫内膜送病理检查
其他
超声检查、影像学检查、宫腔镜、腹腔镜检查
五、处理和转诊
处理关键是明确病因,针对原发病治疗。
药物止血、抗贫血及预防感染
出血时间长或出血量多导致贫血
开放静脉，快速补充血容量，抗休克
伴有血压下降、脉搏增快，或出现晕厥与休克时
转诊
1.经处理仍出血不止，伴有贫血者。2.可疑先兆流产、难免流产、不全流产，无清宫条件者，医院。3.出血量多，甚至出现血压下降、晕厥与休克者，应立即开放静脉，给予快速补液的同时迅速医院。4.疑为异位妊娠、妇科肿瘤、血液系统疾病和肝脏疾病导致的出血患者。5.经初步检查，对出血诊断不清，需要做进一步检查者。
腰腿痛
一、常见病因
脊柱
软组织
椎管
内脏
损伤
骨折、脱位
扭伤
骨折、脱位、畸形
肾挫伤
炎症
类风湿关节炎
筋膜炎
感染
胰腺炎、肾盂肾炎
退变
骨关节炎
椎管狭窄
内脏下垂
肿瘤
血管瘤
脂肪瘤
脊髓及神经根肿瘤
胰腺癌盆腔肿瘤
发育
侧凸、后凸
脊肌瘫痪性侧弯
神经根和神经节变异
游走肾多囊肾
二、临床特点及意义1.急性腰腿痛一般持续时间小于6周
疼痛剧烈、急骤
强迫体位
多卧床不起，不敢翻身，站立时不能直腰，腰弯向一侧，走路跛行，侧卧时屈膝屈髋可以减轻疼痛。
活动受限
腰椎前屈、后伸、侧弯、左右旋转，伸膝、屈膝可引起疼痛
肌肉痉挛
“4”字试验阳性、直腿抬高试验阳性
2.慢性腰腿痛一般持续时间大于12周
病程时间长，多在3个月以上，患者往往有职业特点。
各个年龄段均可见，但以中老年人为多。
疼痛局限，两侧交替出现，叩痛、压痛明显，一般疼痛时不太剧烈，反复发作；用止痛药物可以缓解，但不能巩固，易复发
3.恶性腰腿痛
难以忍受的电击样或烧灼样疼痛，夜间痛，严重影响睡眠
伴有不同程度原发癌症状
病程进展快，症状、体征和X线片在短期内即可有较大的变化
4.临床引起腰腿痛常见疾病的特点
强直性脊柱炎
下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晚期发生驼背畸形，HLA-B27阳性
腰椎管狭窄症
间歇性跛行、持续性腰腿痛，坐位或弯腰等动作却可以缓解
腰椎间盘突出症
首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中，直腿抬高试验阳性
腰肌劳损
临床表现为慢性腰痛，为酸胀痛，休息后可缓解，压痛点进行叩击，疼痛反可减轻
结核性脊椎炎
腰椎最易受累，背部疼痛常为首发症状，伴有低热、盗汗、乏力、纳差
增生性脊柱炎
晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感
泌尿系统疾病
肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，有叩痛；肾盂肾炎：腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为单侧顿痛或胀痛；
盆腔器官疾病
男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰底部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛
关节痛
一、常见病因
急性关节痛
感染因素有关
急性化脓性关节炎
自身免疫或变态反应
风湿热
代谢有关
急性痛风性关节炎
肿瘤有关
急性白血病关节炎
其他
关节急性损伤
慢性关节炎
弥漫性结缔组织病
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮
脊柱炎有关
强直性脊柱炎
代谢有关
慢性痛风性关节炎
感染有关
结核性关节炎、梅毒性关节炎
骨和软骨疾病
骨质疏松症
肿瘤
多发性骨髓瘤
其他
关节慢性损伤
二、临床特点及意义
外伤性关节痛
外伤史，受损关节疼痛，肿胀和功能障碍
化脓性关节炎
细菌感染，多为单发，易发生在膝关节和髋关节，全身中毒症状明显，有畏寒、寒战和高热。病变关节红、肿、热、痛
结核性关节炎
脊柱最常见，结核中毒症状，病变关节肿胀疼痛，活动加重，休息减轻。晚期关节畸形和功能障碍
风湿性关节炎
乙型溶血性链球菌感染，关节痛呈游走性、多发性，以大关节受累为主，病变关节可有红、肿、热、疼痛和压痛，无关节僵直和畸形改变
类风湿关节炎
慢性破坏性关节病变，对称性多关节炎，伴晨僵，类风湿因子阳性
痛风
起病急骤，典型的表现为单侧第一跖趾关节的红肿热痛，疼痛剧烈，可自限
骨关节炎
慢性非炎症性退行性病变，关节软骨变性、破坏和骨质增生为主
系统性红斑狼疮
多系统受累，关节表现为对称性多关节压痛、肿胀或积液，非侵蚀性；
强直性脊柱炎
侵犯中轴骨＋非对称性外周关节，大小关节均可受累，类风湿因子阴性，与HLA-B27相关
头痛
一、概述
头痛是指头颅内外各种性质的疼痛。部位可位于额、顶、颞及枕部或者面部。
二、常见病因
颅脑病变
颅外病变
全身性疾病
神经症
感染血管病变占位性病变颅脑外伤其他：如偏头痛
颅骨疾病颈部疾病神经痛
急性感染心血管疾病中毒其他：如尿毒症、低血糖等
神经衰弱及癔症性头痛
三、临床特点
●发病情况
急性起病并有发热
感染性疾病
急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者
颅内血管性疾病
长期的反复发作头痛或搏动性头痛
血管性头痛
慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）
颅内占位性病变
青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生
肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）
●头痛部位
偏头痛及丛集性头痛
单侧多见
颅内病变
深在且较弥散
高血压头痛
额部或整个头部
颅内感染性疾病
全头部痛
蛛网膜下腔出血
除头痛外尚有颈痛
眼源性头痛
浅在性局限于眼眶、前额或颞部
鼻源性或牙源性
多为浅表性疼痛
●头痛的程度与性质
最剧烈的头痛
三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛
搏动性
高血压性、血管性及发热性疾病的头痛
电击样痛或刺痛
神经痛
重压、紧箍或钳夹样痛
肌肉收缩性头痛
●发病时间与持续时间
清晨加剧
颅内占位性病变
清晨或上午
鼻窦炎的头痛
晚间
丛集性头痛
女性偏头痛常与月经期有关
●加重、减轻头痛的因素
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧
丛集性头痛在直立时可缓解
颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧
慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因按摩颈肌而缓解
偏头痛在应用麦角胺后可获缓解
四、诊断思路
伴剧烈呕吐者
颅内压增高
伴眩晕者
小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足
伴发热者
感染性疾病
慢性头痛突然加剧、意识障碍
脑疝
视力障碍、瞳孔大小形态或眼底改变者
青光眼或脑肿瘤
伴脑膜刺激征者
脑膜炎或蛛网膜下腔出血
伴癫痫发作
脑血管畸形、蛛网膜下腔出血
查体注意：测量血压、神经系统体征
五、处理原则
首先区分是器质性原因引起的头痛还是功能性原因引起的头痛。
器质性病因---原发病
功能性原因---对症治疗
六、转诊指征1.首次急性起病的剧烈头痛。2.头痛患者伴意识障碍或抽搐发作或有偏瘫、偏身感觉障碍、脑膜刺激征阳性等神经系统定位体征者。3.慢性进行性加重的头痛。
抽搐
一、概述
抽搐：指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。
惊厥：指肌群收缩表现为强直性和阵挛性；一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。
二、常见病因
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病
神经症
先天性脑部不稳定状态所致
感染、外伤、肿瘤、血管疾病、寄生虫病等
感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍、风湿病、药物性等
癔症性抽搐
三、临床特点及意义●分类
全身性抽搐
以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型：癫痫大发作
局限性抽搐
以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现
●病程特点
反复抽搐发作，病程较长，考虑特发性癫痫
新近出现抽搐症状，病程较短，考虑症状性癫痫
●伴随症状
伴发热
小儿的急性感染
伴血压增高
高血压病、肾炎、子痫
伴脑膜刺激征
脑膜炎、脑膜脑炎
伴瞳孔扩大与舌咬伤
癫痫大发作
伴剧烈头痛
高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血
伴意识丧失
癫痫大发作、重症颅脑疾病
四、处理和转诊
●发作时：协助平卧勿强压，擦分泌物防窒息，吸氧对症保平安。●癫痫持续状态：全身性发作在两次发作间期意识未完全恢复，或者一次癫痫发作持续30分钟以上。首先保持生命体征稳定首选地西泮静脉缓慢注射，控制发作寻找病因，处理并发症●转诊---原则：都要转诊！
（1）任何抽搐发作或可疑抽搐发作者，在检查血糖，排除低血糖抽搐后均需立即转诊。发现为低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。
（2）癫痫持续状态的患者在保证生命体征稳定的基础上，在院前急救人员的保驾下转诊。
眩晕
一、概述
眩晕：一种自身或外界物体的运动性错觉。患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。“天旋地转、头晕眼花、忽忽悠悠、脚步不稳、如坐轮船、向一边偏斜”
二、常见病因
主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由其他系统或全身性疾病而引起。
梅尼埃病
内耳膜迷路积水
迷路炎
中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织等）直接破坏迷路的骨壁
药物中毒
药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损
晕动病
内耳迷路受到机械性刺激
椎-基底动脉供血不足
动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致
三、临床特点及意义●周围性眩晕（耳性眩晕）：内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。
梅尼埃病
发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤，复发性
迷路炎
多由于中耳炎并发
药物中毒
渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，有口周及四肢发麻
前庭神经元炎
发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退
位置性眩晕
头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤。可见于迷路和中枢病变
晕动病
常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗
●中枢性眩晕（脑性眩晕）：前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。
颅内血管性疾病、占位性病变、感染性疾病、脱髓鞘疾病及变性疾病等●其他原因的眩晕心血管疾病、血液病、中毒性、眼源性、头部或颈椎损伤后、神经症
晕厥
一、概述
晕厥亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
二、晕厥的常见病因及分类
血管舒缩障碍
单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征
心源性晕厥
严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病
脑源性晕厥
脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛
血液成分异常
低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥
三、临床特点及意义
●血管舒缩障碍
血管迷走性晕厥
各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管扩张，血压下降导致脑供血不足所致
体位性低血压
体位骤变时发生晕厥
颈动脉窦综合征
颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心排血量减少、血压下降致脑供血不足
排尿性晕厥
青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1～2分钟，自行苏醒，无后遗症
咳嗽性晕厥
慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽后发生
●心源性晕厥由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为阿-斯综合征●脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致●血液成分异常低血糖综合征、通气过度综合征、重症贫血、高原晕厥
意识障碍
一、概述
意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
二、常见病因
重症急性感染
败血症、肺炎、中毒型菌痢
颅脑非感染性疾病
脑缺血、脑出血、脑肿瘤等
内分泌与代谢障碍
尿毒症、肝性脑病、甲状腺危象
水、电解质平衡紊乱
低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒
外源性中毒
安眠药、有机磷杀虫药
物理性及缺氧性损害
高温中暑、日射病
“感、伤、卒、脑、痫、它”
三、临床特点
嗜睡
病理性倦睡，陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应
意识模糊
保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍
昏睡
不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡
昏迷
轻度昏迷：对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应
中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。发生于急性感染的发热期间、某些药物中毒等。
四、诊断思路
伴发热
先发热然后有意识障碍：重症感染性疾病先有意识障碍然后有发热：脑血管疾病
伴呼吸缓慢
呼吸中枢受抑制的表现
伴瞳孔散大
颠茄类、酒精、氰化物等中毒
伴瞳孔缩小
吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药
伴心动过缓
颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等
伴高血压
高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症
伴低血压
各种原因的休克
伴皮肤黏膜改变
严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒
五、处理原则
生命体征是第一，
保持通畅吸上氧；
禁食禁水和禁药，
如有呕吐头侧偏；
对症支持找病因。
六、转诊指征
对于所有意识障碍者必须严密监测生命体征。检查血糖，排除低血糖昏迷后均需立即转诊。
发现为低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。
失眠
一、概述失眠是最常见的睡眠障碍。表现为入睡困难、清晨早醒、睡眠不深或减少、多梦、易觉醒、惊醒，有时可通宵不眠。
失眠患者会容易引起精神不振、烦躁不安、疲乏无力、全身不适、反应迟缓、头痛、记忆力不集中等
二、常见病因和临床特点
精神、神经系统疾病
心理、精神障碍、脑动脉硬化、代谢内分泌疾病、慢性中毒等引起的大脑弥漫性器质性疾病
躯体疾病
躯体疾病所引起的症状都能影响睡眠
原发性失眠
无任何特殊原因引起的慢性、长期失眠，一般无器质性的病变
其他因素
其他因素（噪音、气温）、兴奋性药物食物、生理因素和不规则的生活作息制度或不良的睡眠卫生习惯
三、处理
●积极寻找病因，针对病因进行相应的治疗●镇静催（助）眠药物治疗：尽量少用、慎用；间歇使用（避免成瘾）；交替使用，避免长期用
不易入睡者
起效快、作用时间较短
艾司唑仑
入睡不难而夜间易醒或睡眠不深
起效慢、作用维持时间长
佐匹克隆
结膜充血
一、概述
结膜充血“红眼”
常见病因：结膜疾病或者是比较表浅的刺激引起，包括感染、外伤、异物、化学性烟雾、风、紫外线和长期局部用药等刺激。
二、临床特点及意义
结膜充血
睫状充血
部位
愈近穹隆部愈明显
愈近角巩膜缘愈明显
颜色
鲜红色
暗红色
血管形态
血管粗大,呈网状
血管较细,呈放射状
移动性
推动结膜时,血管随之移动
推动结膜时,血管不动
性质
提示表层结膜炎症
提示深层组织炎症
疾病
结膜炎
角膜炎、葡萄膜炎、急性闭角型青光眼等
急性结膜炎的最常见的体征：结膜充血、伴有结膜分泌物增多。
耳鸣与耳聋
一、概述
耳鸣：指在无任何外界声源或刺激存在时，患者耳内或头部所感知到的声音。
耳聋：指由于人体听觉系统中的传音、感音、听神经或（和）各级中枢的任何结构或功能障碍所引起的不同程度的听力下降。
二、常见病因
耳鸣
主观性耳鸣
耳部疾病：耵聍栓塞、中耳炎、咽鼓管阻塞、梅尼埃病等全身性疾病：血压过高或过低、动脉硬化
客观性耳鸣
血管因素、腭肌或镫骨肌痉挛、咽鼓管异常开放及颞下颌关节的关节噪声均可导致
耳聋
先天性因素及遗传性疾病、耳部病变、药物中毒、长期接触噪声、老年因素、病毒感染、某些全身性疾病
三、临床特点和意义
1.耳鸣：心理治疗为主，无有效药物治疗。2.耳聋：●传导性聋：
●感音神经性聋
药物性聋
氨基糖苷类抗生素、多肽类抗生素、抗肿瘤药物、利尿药、水杨酸类止痛药、抗疟药
先天性聋
妊娠期母体因素或分娩因素
遗传性聋
基因或染色体异常等造成听觉器官发育缺陷导致
突发性聋
单耳发病，常伴耳鸣，也可伴有眩晕，72小时内听力急剧下降，无明显波动
老年性聋
听觉系统退行性变
噪声性聋
急、慢性强声刺激损伤听觉器官而引起的听力障碍
其他
听神经瘤、梅尼埃病、感染、创伤、全身疾病等
●混合性聋：耳的传音与感音系统同时受累所致的耳聋称混合性聋。●功能性聋：又称精神性聋或癔症性聋，属非器质性聋。常由精神心理受创伤引起，表现为单侧或双侧听力突然严重丧失，无耳鸣和眩晕。●伪聋：又称诈聋，指听觉系统无病而自称失去听觉，对声音不作搭理者的表现。
鼻出血
一、概述
儿童和青少年的鼻出血部位多数在鼻中隔前下方的易出血区；中、老年者的鼻出血则发生在鼻腔后段。
二、常见病因及临床特点
局部病因
鼻外伤或医源性损伤
鼻腔及鼻窦炎症
肿瘤
鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲鼻腔异物：鼻腔异物多为一侧鼻腔出血或血涕
全身病因
心血管疾病
高血压、血管硬化或充血性心力衰竭
血液病
血友病、急性白血病
急性传染病
流感、肾综合征出血热
其他
中毒、药物、肝肾功能异常等
三、诊断思路
1.病史采集：诱因、顺序、出血量、频率等2.鼻腔检查：取坐位或半卧位，进行前鼻镜检查3.辅助检查：血压的测量、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、血小板计数及毛细血管脆性试验
四、处理1.一般处理注意安慰2.局部处理
简易止血法
用手指捏紧两侧鼻翼10～15分钟，同时冷敷前额和后颈，使血管收缩减少出血
烧灼法
反复小量、且明确出血点者；化学药物或电灼
填塞法
出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。可用鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞等
3.全身处理
五、转诊1.出血量大、渗血面广或出血部位不明者，应用各种填塞方法无效，医院进一步止血者。2.出血量不大，但是疑为肿瘤、异物或其他原因导致出血，需要治疗原发疾病者。
口腔溃疡
一、概述
常见口腔溃疡有复发性阿弗他溃疡和创伤性溃疡。
复发性阿弗他溃疡
创伤性溃疡
复发性口腔溃疡
特点
周期性、复发性和自限性
慢性机械损伤因子有关，除去创伤因子后，损害可逐渐好转
病因
尚不清楚
口内持久的机械刺激
二、临床特点及意义
1.复发性口腔溃疡：反复发作的圆形或椭圆形溃疡；●具有“*、红、凹、痛”的临床特征●具有“发作期、愈合期、间歇期”周期规律●不治而愈的自限性
●临床分型
轻型口疮
约占80%，溃疡一般为3～5个，散在分布，直径＜5mm，不留瘢痕
最常见，较轻
重型口疮
占8%左右，直径可大于1cm，通常是1～2个溃疡。疼痛剧烈，愈合后可留瘢痕
溃疡大而深，似“弹坑”
口炎型口疮
占10%左右。多发于成年女性。溃疡直径较小，约2mm，溃疡数目多可达十几个或几十个，可融合成片，疼痛最重
溃疡多，散在分布，似“满天星”
2.创伤性溃疡
口内残根、残冠的尖锐边缘，不良修复物、尖锐牙尖等可使相对应的黏膜形成溃疡或糜烂面，溃疡的大小、部位、深浅不一，但与刺激物相适应。
对造成创伤的刺激物应及时处理并去除。
牙痛
一、常见病因
二、临床特点与处理
1.龋病
浅龋
牙釉质和根面牙骨质
患者一般无明显自觉症状
中龋
牙本质浅层
遇到刺激有一过性敏感症状
深龋
牙本质深层
明显的刺激敏感症状，没有自发性疼痛
处理：充填治疗。
2.牙髓疾病牙髓炎：最常见。①阵发性的自发性痛。②温度刺激引起或加重疼痛。③疼痛不能定位，有发散性痛（沿三叉神经分布区放散）。④疼痛常在夜间发作或加重。
处理：摘除牙髓，止痛，缓解疼痛症状。待急性炎症缓解后转诊进行根管治疗。
3.根尖周病
（1）急性根尖周炎
初期
木胀浮出感，自发性、持续性钝痛，疼痛明确，牙龈尚无明显异常。患牙可有Ⅰ度松动
根尖脓肿阶段
自发性、剧烈持续性跳痛，伸长感加重，牙龈潮红
骨膜下脓肿阶段
疼痛达到最高峰，影响睡眠和进食，出现全身症状，牙龈红肿，颌面部可出现蜂窝织炎
黏膜下脓肿阶段
自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。黏膜肿胀局限，呈半球形隆起
（2）慢性根尖周炎●一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼时不适感。●继发于牙髓炎。●患牙对叩诊无反应或仅有不适感，一般不松动。●患牙根尖部黏膜或牙龈表面可查及瘘管口，挤压瘘管口有时可有脓液溢出。
根尖周病的处理：开髓，疏通根管，引流根尖炎症渗出物；脓肿切开引流。根管治疗。
4.急性龈乳头炎
局部牙龈乳头发红肿胀，探触和吸吮时易出血，有自发性肿胀和明显的探触痛。
处理：
去除局部刺激物，
消除急性炎症。
5.牙周脓肿
急性牙周脓肿
在患牙的牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起，牙龈发红、水肿、表面光亮。患牙搏动性疼痛，患牙有“浮起感”，叩痛、松动明显
慢性牙周脓肿
一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口。叩痛不明显，有时有咬合不适感
处理：急性期在脓肿未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，局部用防腐抗菌药。当脓肿形成后表面引流。待急性期炎症消退后应转诊进行牙周治疗。
咽痛
一、概述
临床上咽痛有自发性和激发性咽痛两种：
自发性咽痛指在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起；
激发性咽痛由各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。
二、常见病因1.咽部疾病2.咽部邻近器官病变3.某些全身疾病
三、临床特点
咽部炎症性疾病（急性咽炎、急性扁桃体炎）
最常见，起病较急，常有发热，咽部疼痛较剧，吞咽、进食时加重，严重时甚至可引起吞咽困难
咽部创伤、异物
有创伤史或异物史。一旦异物取出，疼痛可立即减轻或消失
恶性肿瘤
早期可无咽痛，晚期肿瘤表面坏死伴感染时，可有剧烈咽痛
咽部邻近器官疾病（急性会厌炎）
发病急，进展快，可有发热，可引起剧烈咽痛，吞咽困难，发声含糊，严重病例可有呼吸困难，甚至窒息
四、诊断思路
伴发热、头痛、四肢乏力、食欲减退
咽部急性感染
伴发音含糊、呼吸困难
急性会厌炎
伴反酸、嗳气及“胃灼热”
咽食管反流
喉镜检查应常规进行，检查下咽部有无病变。
五、处理和转诊
感染性炎症
抗生素治疗
咽部各种脓肿
抗生素、切开引流
全身症状重者
对症支持，局部可给予漱口液
咽部异物者
取出异物
急性会厌炎
抗生素和糖皮质激素
转诊指标治疗后不好转甚至加重者、伴有呼吸困难者、咽部脓肿没有条件治疗时、疑有咽部异物而不能确诊或虽确诊但不能取出时均须立即转诊。
声音嘶哑
一、概述
声音嘶哑，简称声嘶，表示病变已影响到声带。根据病变的不同，声音嘶哑的程度可有很大的不同，轻者为声音稍变粗，音调变低，重者声音明显嘶哑，甚至可完全失声。
二、常见病因
支配声带运动的神经受损
喉返神经受损
最常见，“反思”
迷走神经损伤
喉返神经是迷走神经的分支
喉上神经受损
声调变低
喉部本身的病变
先天性畸形、炎症性疾病、声带小结、声带息肉、肿瘤、外伤
癔症性声嘶
多见于女性，喉结构正常，突发声音嘶哑，但咳嗽、哭笑声正常
其他
由于激素水平的变化导致在变声期、女性月经期及老年阶段可出现不同程度的声音嘶哑
三、临床特点和意义
喉返神经麻痹
单侧多见，表现为声音嘶哑，患侧声带不运动
急性喉炎
有全身症状，声音嘶哑；声带充血呈粉红色或红色，声带运动正常
慢性喉炎
声音嘶哑、喉部不适及喉部有黏痰、发声易疲劳，声带充血、边缘变钝，声带表面可见黏痰，声带运动正常
声带小结声带息肉
双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节状隆起，或者半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑
喉的良性肿瘤
喉乳头状瘤最常见，10岁以下儿童多见
喉癌
喉部癌变侵犯到声带时就出现声音嘶哑
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