来源：药评中心作者：张药师
听众留言：
医师经常开具蒙脱石散、质子泵抑制剂、抗菌药物、益生菌，这个组合去治疗肠胃炎……你们是如何交待用药秩序的？
蒙脱石与奥美拉唑、环丙沙星、益生菌联用，如何确定秩序和间隔？
医师一般特别标注蒙脱石散是饭前的……我之前交待是：饭前先付蒙脱石散，半小时后质子泵抑制剂，饭后半小时抗菌药，饭后2小时益生菌。
蒙脱石与奥美拉唑、环丙沙星、益生菌联用，如何确定秩序和间隔？
今天，我们不去讨论医师处方的合理性，只讨论四种药物的服药的先后秩序。
一、蒙脱石对部分药物的吸附率
蒙脱石的药用价值，早在唐代《本草拾遗》中就有记载：“主治草药及诸菌毒，去油垢”。
现已证明，蒙脱石通过“吸附”病毒、细菌、毒素、药物，发挥“主治草药及诸菌毒”的作用。
用药交待：无论是西药还是中药，都要与蒙脱石至少间隔1小时以上。
蒙脱石与奥美拉唑、环丙沙星、益生菌联用，如何确定秩序和间隔？
二、如何计算间隔时间？
蒙脱石散的常用剂量为：每次1袋（3g），每日三次。口服1袋蒙脱石散，刚好可以覆盖正常成年人的整个胃肠壁，并且持续6小时以上。
血中药物浓度的达峰时间（Tmax），可反应药物的吸收速度。1.5个Tmax后，药物基本完成在胃肠道的吸收。大部分药物的吸收时间＜6小时。
因此，应先服用其它药物，1.5个Tmax后再服用蒙脱石散。
例如，口服环丙沙星的达峰时间（Tmax）为1~2小时，服用环丙沙星3小时后，再服用蒙脱石散。
三、口服缓控释制剂，怎么办？
缓控释制剂，就是在胃肠道中缓慢释放和吸收的制剂。例如，二甲双胍缓释片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等。
二甲双胍缓释片的Tmax约7小时。也就是说，需要10.5小时（1.5个Tmax），二甲双胍缓释片才基本完成释放和吸收过程。
蒙脱石对二甲双胍的吸附高达99%。因此，如果正在服用二甲双胍缓释片，就尽量避免服用蒙脱石散。
或者，早餐前和午餐前服用蒙脱石散，晚餐时服用二甲双胍缓释片。
若口服24小时恒定释放的硝苯地平缓释片，或者口服每日2次的硝苯地平缓释片，应尽量避免服用蒙脱石散。
四、奥美拉唑和蒙脱石散，谁先谁后？
虽然食物对奥美拉唑的吸收影响较小，但食物可刺激胃酸分泌。因此，要求早餐前服用质子泵抑制剂。
蒙脱石散也要求空腹服用，以保证蒙脱石散充分覆盖在胃肠道黏膜表面。怎么办？
奥美拉唑，每日一次，早餐前0.5小时吞服。早餐、午餐、晚餐后3小时再口服蒙脱石散。
H2受体抑制剂，同理。
蒙脱石与奥美拉唑、环丙沙星、益生菌联用，如何确定秩序和间隔？
五、*连素和庆大霉素，与众不同
*连素和庆大霉素，口服后吸收较少，在胃肠道中有高浓度，主要发挥局部抗菌作用。
蒙脱石散，对*连素的吸附率高达97%，对庆大霉素的吸附率约60%。
因此，当蒙脱石散与*连素、庆大霉素联用时，至少应间隔6小时。
同理，口服万古霉素治疗难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎时，也应蒙脱石散至少间隔6小时。
六、与肝肠循环药物，尽量避免联用
肝肠循环药物，特指经胆汁排入肠道，在肠道中又被重新吸收的药物。例如：地高辛、地西泮、炔雌醇（避孕药）、红霉素、阿奇霉素等。
乳糖酸红霉素，静脉滴注后，主要在肝中浓缩和从胆汁排出，并进行肠肝循环，其中部分在肠道中被重吸收，仅约10%～15%自肾脏排泄。
蒙脱石散可吸附从胆汁排出的红霉素，降低其血药浓度，影响其抗菌作用，应尽量避免联用。
因此，“用蒙脱石散预防阿奇霉素、红霉素胃肠道反应”——不靠谱！
七、蒙脱石散与益生菌联用，不一定合理
口服补液盐，辅以益生菌，能够有效缩短急性胃肠炎病程和减轻胃肠道症状的严重程度。蒙脱石散，也可缩短腹泻持续时间、防止病程迁延。
但是，双盲安慰剂随机对照试验结果显示：鼠李糖乳杆菌GG联合蒙脱石，与单独使用鼠李糖乳杆菌GG的疗效相似。
因此，蒙脱石散与益生菌联用并不合理。
不过，国内有临床研究认为，蒙脱石散与益生菌联用，可使轮状病毒所致秋季腹泻的病程明显缩短，治愈率大大提高。
目前可以肯定的是：蒙脱石散是物理吸附剂，没有生物选择性，不但吸附病毒，还吸附有益菌和有益物质，联用时必须间隔2~3小时。
最后
回到听众留言，当时我的回复是：
蒙脱石与奥美拉唑、环丙沙星、益生菌联用，如何确定秩序和间隔？
今天再补充一句：
用药先后秩序一定要结合患者病情，如果我拉肚子快走不动路了，我肯定马上口服补液盐和蒙脱石散。