原创*志恒儿科*哥*医生
前几天门诊，我接诊了一名5岁大的小女孩子丹丹。
丹丹从1月4号晚上到1月5号下午就诊前已经呕吐好多次了，最后几次呕吐甚至都有胆汁了。
我问丹丹吃过东西了吗？丹丹妈妈说，1月4日晚上吃了几颗草莓后出现呕吐，孩子妈妈说孩子早上到现在没能进食任何东西。
我问，孩子小便了几次？孩子妈妈说孩子昏昏沉沉，到现在没有小便。
孩子急性呕吐，需要排除许多疾病。
孩子没有头疼头晕、颈部也不硬，初步排除脑炎/脑膜炎等中枢神经系统疾病引起的呕吐。
我听了听心跳，是整齐有力的，初步排除心脏疾病。
Uptodate临床顾问提到对于不明原因的剧烈呕吐实验室检查应包括全血细胞计数、电解质、葡萄糖、血尿素氮、淀粉酶、脂肪酶、肝脏转氨酶等，我完善了相关检查，还开了腹部B超检查排除一下肠套叠等外科疾病。
很快化验结果回来了，腹部B超是正常的，但是孩子血气分析：pH:7.21,BE:-14.1mmol/L,有比较严重的酸中毒、脱水。需要立即输液，纠正酸中毒，改善脱水。
孩子血常规：白细胞22.73*10^9(正常值4.4-11.9*10^9），中性粒细胞百分比92.4%（正常值22.0%-65.0%）。如果按照许多人的经验白细胞高就是细菌感染，白细胞低就是病毒感染，那么丹丹需要用抗生素。
什么是急性胃肠炎？
为排便频率增加(如，24小时内≥3次稀便或水样便；或多次稀便/水样便，次数超过儿童每日常规排便次数2次或以上)，伴或不伴呕吐或发热。
急性胃肠炎如何引起的？
病毒、细菌和寄生虫是导致儿童急性胃肠炎的最常见传染源。其中，轮状病毒和诺如病毒等病毒的感染率最高。除此之外，星状病毒、腺病毒和细菌（沙门氏菌和大肠杆菌）以及寄生虫（溶组织内阿米巴）也同样突出。
如何区分是细菌还是病毒引起急性胃肠炎？
70%急性胃肠炎都是病毒感染引起的；病毒性胃肠炎更容易出现呼吸道症状，呕吐更频繁，更容易出现腹泻。
轮状病毒肠炎更容易出现高热，蛋花样大便，腹泻持续时间长。
诺如病毒肠炎，较其它病毒肠炎，呕吐次数更多，甚至呕吐是唯一症状。
如果出现肉眼血便或黏液便、肉眼血便或黏液便更常提示细菌性胃肠炎。
我个人理解，对于急性胃肠炎，如果难以区分细菌或病毒的时候，首先要做的就是防止脱水，后面再复查血常规+CRP，不必急于使用抗生素。
丹丹妈妈着急的问，血常规白细胞、中性粒细胞百分比那么高，需要用抗生素吧？
如果用，理由当然是这样说了“白细胞高、中性粒细胞百分比高，细菌感染了”，病人可能无话可说。
如果不用，那理由是什么的？当然有了。
第1个原因：呕吐脱水，血液浓缩，所以白细胞高。
第2个原因：呕吐属于应激反应，体内白细胞也会反应性增高。
第3个原因：急性胃肠炎大多病毒性感染为主。丹丹血常规白细胞虽然高，但是呕吐一天了，CRP还是正常的。所以，不用抗生素。
结合以上因素，我最后坚持没有用抗生素。叮嘱丹丹妈妈，第二天复查血常规。
第二天，丹丹已经满血复活了，复查血常规，白细胞已经正常了，中性粒细胞百分比接近正常了，我真为孩子康复感到高兴，也为自己坚持原则没有滥用抗生素感到高兴。
重点：急性胃肠炎，重点是防止/防治脱水，可以口服补液，口服补液效果不佳或者无法口服补液者，则尽快静脉补液。没有明确细菌感染证据者，不要急于使用抗生素。
参考文献：1.uptodate:资源丰富国家儿童急性病毒性胃肠炎：临床特征和诊断,
2.欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南（版）