原创儿科蜡笔小新医学界儿科频道
提示：排除一切不可能，剩下的就是事实。
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
今天，我们要讲的这个病例，主要表现为呕吐、上消化道出血，让我们一起从最常见的症状、最普通的血气和尿液分析中发现蛛丝马迹。
温馨提示：全文字左右，阅读需要10~15分钟。
一、儿童消化科医生最怕的主诉是「呕吐」
我曾问过多个资深的儿童消化专科医生，在门诊最怕的主诉是什么，他们的回答几乎都是一样的——以“呕吐”为主诉的患儿。呕吐，儿科常见的主诉，可以是普通胃肠炎的表现，也可以是心肌炎等严重疾病的表现，有时候甚至是危及生命的外科急腹症的表现。
从常见病中识别出危险的情况，是一项难能可贵的临床工作能力。笔者曾遇到过多个以“呕吐”为主诉的病例，病因令人目瞪口呆，从低年资住院医生到工作几十年的主任都曾被表面的现象所迷惑，真是防不胜防啊。
以“呕吐”为主诉的“坑”（如见下图）几乎大部分医生都曾掉过，这些“坑”笔者也都在我们医学界儿科频道里有谈论过。今天，我们一起来学习一个以“呕吐”为主诉的案例，曾在广医院多次就诊，均以“胃肠炎”处置，真实病因却令人诧异。
图一：以“呕吐”为主诉需要警惕的那些“坑”
二、呕吐：以为只是「急性胃肠炎」
小Z是个9岁的大男孩子，妈妈说小Z是班级的学霸，成绩总是名列前茅。然而，近半年来，小Z却经常感到不舒服，医院看病。主要表现为莫名其妙地呕吐，还常常伴有胸腹部不适感，严重的时候甚至吐血。
-07-31第1次留观，急诊简要病史如下，以呕吐咖啡渣样物为主诉，诊断「急性胃肠炎和消化道出血」，经治疗好转后出观。
图二：第1次留观病案摘录
呕吐（Vomiting），是由于食管、胃或肠道逆向蠕动，伴有腹肌、膈肌强烈收缩，迫使胃内容物从口腔涌出。胃食管反流不是呕吐，而是反流，尽管有时呈弹丸式，但胃内容物可以毫不费力地反流到口腔，无恶心，无协调的肌肉收缩。
1.下列关于呕吐的说法，正确的是（）
A.婴儿严重呕吐可导致呼吸暂停、发绀；
B.反复呕吐可导致水电解质和酸碱平衡紊乱；
C.年长儿呕吐前多伴有前驱症状，如恶心、咽部或腹部不适感；
D.年长儿呕吐常伴有头晕、乏力、出汗、苍白等；
E.婴幼儿呕吐前多无恶心先兆，可有烦躁不安、面色苍白、拒奶等。
患儿主诉内容少，主要为呕吐，伴咖啡渣样物，此外似乎没有太多表现。那么，应该怎么思考呢？
其实，无论哪种疾病，特别是我们不知道什么原因时，我们都需按病史、查体和辅助检查三步走来进行初步分析。
第一步：病史
对于呕吐主诉，我们需要注意以下病史的询问：
1.根据不同年龄的好发疾病询问：如幽门肥厚见于新生儿或小婴儿，胃肠炎和阑尾炎多见于年长儿；
2.呕吐前先兆表现：年长儿多有恶心感、胸腹部不适感或咽部不适感；
3.呕吐物性质：呕吐物为奶汁者，多见于幽门痉挛、肥厚或急性胃肠炎；呕吐物含有胆汁者，见于剧烈呕吐、高位小肠梗阻及胆道蛔虫症；呕吐物有粪汁者，多见于下段或更低位的肠梗阻；
4.伴随症状：伴发热、腹泻者，多见于胃肠道感染性疾病；伴剧烈头痛、视物模糊者，注意颅高压症；
5.生长发育史：伴有生长发育落后者，常提示神经系统或遗传性疾患。
第二步：体格检查
全面查体，主要包括以下几个方面：
1.一般情况：通过观察患儿的外观、呼吸、循环，在数秒内初步评估是否平稳；其次，要注意一般精神状态、神志；
2.检查口咽：口腔有无溃疡、膜状物，咽扁桃体有无炎症；合并呕吐鲜血者，需检查鼻腔、咽部是否有出血的情况；
3.检查并发症：严重呕吐可导致脱水，因此查体应注意有无脱水征；合并腹泻或深大呼吸者，需注意酸中毒体征；
4.注意检查腹部体征及神经系统体征：排除急腹症、颅内高压征象和颅内占位等疾患。
第三步：辅助检查
反复呕吐可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，需要特别注意血气分析。必要时，进行呕吐物化验、毒物分析等检查，慢性胃炎者需要检查幽门螺旋杆菌，怀疑急腹症者需要腹部X线或B超检查等。
根据以上步骤，我们总结一下病史：
（1）小Z为学龄期儿童，呕吐前有胸腹部不适感、恶心，呕吐物为胃内容物，伴咖啡渣样物，没有伴随发热、腹泻、腹痛、头痛、视物模糊等症状。生长发育史正常，智力良好，学习名列前茅。既往也曾因为不明原因呕吐就医，与本次发病类似，既往诊断急性胃肠炎。
（2）体格检查方面，一般检查正常，口腔、咽部及鼻腔未见炎症、出血或分泌物；无明显脱水征，呼吸稍快，幅度稍大；全腹部无压痛，神经系统检查无特殊发现。
（3）辅助检查方面：血常规、速诊生化、凝血四项、血氨、粪便常规、免疫六项、尿液沉渣及红细胞形态、九项呼吸道病原IgM、输血前四项未见异常。血气及尿液分析如下：
图三：小Z第1次留观血气分析
图四：小Z第1次留观尿常规
2.根据病例总结，你认为小Z的诊断包括（）
A.急性胃肠炎；
B.急性上消化道出血；
C.代谢性酸中毒；
D.酮症性酸中毒。
三、蹊跷必有「妖」：
血气和尿常规解读并不简单
小Z的病情在给予补液、纠酸和抑酸等治疗后很快缓解。从上述病例资料及治疗效果看，很多医生可能会考虑只是急性胃肠炎和急性上消化道出血。
但是，当我们看到这样的病史，还是有些疑问的。
首先，急性胃肠炎多为感染性，常伴有低热、轻度腹痛、腹胀及腹泻，部分有接触史或季节性，而小Z只表现为呕吐；
其次，急性胃肠炎有一定病程，多数2~7天，而小Z起病很快，治疗后康复也很快，与一般的急性胃肠炎似乎有所区别；
再次，小Z呕吐并不算剧烈，没有乙肝肝硬化，也没有服用可导致消化道出血的药物（如激素和非甾体抗炎药等），为何会出现上消化道出血？
最后，没有腹泻，没有经肠道丢失碱，为何会出现代谢性酸中毒？
3.下列关于酸中毒说法中正确的是（）
A.血气解读时，需要区分呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒；
B.代谢性酸中毒，需要区分正常阴离子间隙还是高阴离子间隙，二者病因差别很大；
C.急性胃肠炎，有腹泻者，经消化道丢失HCO3-，可能导致代谢性酸中毒；
D.急性胃肠炎，无腹泻者，很少出现代谢性酸中毒；
E.急性胃肠炎，无腹泻者，饥饿过久、呕吐剧烈者，可以出现代谢性酸中毒。
当然，有人可能会说，大儿童耐受性好，轻微急性胃肠炎表现不重，治疗效果也比较好，所以缓解得也很快。如果小Z有幽门螺旋杆菌感染导致慢性胃炎急性发作，呕吐发作可能会导致胃黏膜损伤，进一步导致消化道出血。而呕吐、胃口不好，导致体内产生酮体，所以尿液出现酮酸、尿pH值下降，而血液表现为代谢性酸中毒。那么，真的是这样吗？
4.关于小Z的血气分析和尿常规的分析，说法正确的是（）
A.尿液呈酸性时，如果血液也呈酸性，提示血液酸性过多，并排入尿液所致；
B.尿液呈酸性时，如果血液也呈碱性，提示血液酸性物质异常排入尿液所致；
C.血液呈酸性时，如果出现反常性碱性尿，提示肾脏丢失酸性物质或重吸收碱性物质障碍导致；
D.血液呈酸性时，如果出现反常性碱性尿，最常见于肾小管酸中毒。
尿液出现酮体，血糖和尿糖均不高，不考虑糖尿病酮症酸中毒。从血气看，pH7.17，全血剩余碱-18mmol/L，HCO3-为8.8mmol/L，考虑为中度的代谢性酸中毒了。胃纳减少、饥饿和呕吐会在这么短的病程中导致这么严重的代谢性酸中毒吗？
由于治疗后很快缓解，医生考虑小Z为急性胃肠炎所致，出观时建议到儿童消化科专科门诊复诊。出观后，小Z曾几次到专科门诊就诊，考虑慢性胃炎，查幽门螺旋杆菌未见异常，其他检查也没有特殊发现。
本来以为，如果没有再次发作，那就说明按慢性胃炎治疗有效。实际上，临床有许多案例是无法明确最终诊断的，常常通过治疗来验证是否为此类疾病，这样做也避免了过度检查、过度治疗。
然而，没过多久，小Z再次发病。
四、一波未平，一波又来：
这次发病有点不一样
-10-04第2次留观（图五），又是呕吐咖啡渣样物，稍有不同的是这次呕吐次数更多，而且是进食烧烤之后。诊断：「急性胃肠炎、上消化道出血和代谢性酸中毒」。
体格检查和辅助检查方面几乎和上一次是一样的。
图五：第2次留观病案摘录
显然，这次发病与上一次几乎一样，也是病程很短，就出现呕吐、消化道出血和代谢性酸中毒。依然是呕吐起病，依然是短时间内出现急性消化道出血，依然是血气表现为代谢性酸中毒，也依然是尿液分析表现为酮症和酸中毒。
本科学习的时候，老师就经常提醒我们，询问以呕吐为主诉的病史，要特别注意询问进食情况，如果是进食受细菌污染的食物，要考虑食源性感染。翻阅病例发现，医生描述“患儿存在不洁饮食史（烧烤）”，认为可能是烧烤未煮熟含有不洁饮食，导致的急性胃肠炎，表现为呕吐。那么，真的是这样吗？
显然，急性胃肠炎可以解释小Z的呕吐症状，但是没法解释为何出现代谢性酸中毒。如果说，首次发病的代谢性酸中毒是由于胃纳少、呕吐多和饥饿导致的机体消耗脂肪酸，导致酮体产生增加，从而导致酮症性酸中毒，那么这次为何是发生在饱腹之后呢？
5.关于小Z出现呕吐和代谢性酸中毒，下列说法中正确的是（）
A.将代谢性酸中毒和呕吐联系起来，首先需要考虑先有呕吐，还是先有代谢性酸中毒；
B.如果是先有呕吐，丢失的胃液呈酸性，血气应该是代谢性碱中毒，所以小Z是先有代谢性酸中毒再有呕吐；
C.如果是先有代谢性酸中毒，酸性物质过度堆积，导致胃肠蠕动功能受到影响，出现呕吐，小Z这种可能性大；
D.如果是急性胃肠炎，腹泻次数较多，导致肠道丢失碱性液体，导致代谢性酸中毒，而小Z无腹泻，这种可能性不大。
由此，我们