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回肠储袋肛管吻合术后的储袋前回肠炎:表现特征和治疗失败的风险因素
文献来源：JCrohnsColitis.Feb28;12(3):-.
既往的观点和实践
对于药物难治性溃疡性结肠炎（UC）患者，直肠结肠切除和回肠储袋肛管吻合术（IPAA）是一种标准的术式。手术结局较好，多数患者在术后可获得良好的生活质量。
但部分患者在IPAA手术之后可能会存在储袋炎的风险。储袋炎时IPAA是术后最常见的并发症.有研究显示，在手术后的10年内，高达50%的患者至少会经历一次储袋炎发作，并需要积极的治疗。
在所有的储袋炎之中，有一类被称为储袋前回肠炎（PI），其特征表现为储袋前回肠炎症、黏膜颗粒状、溃疡和狭窄，可以向近端延伸几十厘米。
最近的一项多中心研究显示，储袋前回肠炎的发生率约为5%，并且几乎所有患者均合并储袋炎。
面临的问题
对于储袋前回肠炎（PI），之前大多只有一个大体的描述，表现为储袋近端回肠的急性或慢性炎症，其诊断需要内镜和组织学活检来证实。但PI不具有特异性症状，病因不明。
PI属于一种特殊类型的储袋并发症，目前尚不存在被普遍接受的定义。同时，目前关于PI的相关报道非常少，近些年来仅有少数几篇相关的报道，样本量很小或仅仅是病例报告，研究质量较低。
对于PI相关主要临床表现和治疗的有效性，目前也缺乏相关数据。严重的炎症可能需要药物强化治疗，而出现储袋前回肠狭窄的患者可能需要内镜扩张。但是药物或者内镜干预的时机和方式，目前仍不清楚。
如果上述治疗方案失败，那么手术可能是维持储袋的最后手段。但关于PI患者储袋重建手术的预后和结局，目前也缺乏相关的数据。
因此，需要对IPAA术后PI患者的临床特征进行分析，并将需要手术的患者与药物治疗成功的患者进行比较，从而为PI的疾病管理和临床决策提供循证依据。
这项研究有什么新发现
这是一项单中心前瞻性队列研究，纳入了自年-医院接受IPAA手术的所有患者，约例。所有诊断为PI的病例，均被纳入研究并进行分析。
所有的PI患者都接受同一组外科和消化科医生的治疗和随访，并且在研究中保持了相似的治疗策略。
对于最终需要手术和药物治疗成功的PI患者，比较二者症状表现、内镜特征和药物治疗的应答率。并根据组织学特征和结局，进行亚组分析。
研究结果显示，IPAA储袋手术后经过6.8年的中位随访时间，在名患者中储袋前回肠炎（PI）的总体发生率为4.4%。症状表现为排便频率增加（26.4%）、梗阻（21%）和出血（15.8%）。49.1%的PI患者存在储袋前回肠狭窄49.1%。
在IPAA术后出现储袋前回肠炎（PI）的患者中，CD患者随访期手术率为42.1%，未定型结肠炎（IBD-U）患者随访期手术率为15.8%，均显著高于UC患者（p0.）
类似的，CD患者和IBD-U患者储袋发生梗阻症状（p=0.）和储袋前回肠狭窄（p=0.）的比例更高。
而IBD-U和CD患者5年内储袋炎药物治疗失败率为75%，而UC患者的这一比例仅为8.2%，存在显著性差异（p0.）。
因此，克罗恩病、未定型结肠炎（IBD-U）和存在狭窄、梗阻症状，是储袋前回肠炎（PI）药物治疗失败的风险因素。对于存在上述特征的PI患者，应考虑早期更积极的治疗和手术。
启示和影响
储袋前回肠炎（PI）特异性地影响与储袋连接的回肠，尽管早在20年前就已经有储袋前回肠炎的报道，但关于该并发症性质，目前仍存在很大争议。原因主要在于发生率较低，缺乏明确的定义，专门的内镜或临床评分。
这项研究结果提示，目前需要对PI的通用性定义，因为在接近40%的患者中，内镜检查结果与任何特异性症状均不相关。
由于绝大多数患者在IPAA术后的内镜检查均可见储袋炎，因此储袋前结肠炎的误诊风险非常高。之前有文献报道，被诊断为PI的患者中，18%并未报告任何特定症状，并且几乎所有PI患者均同时存在储袋炎。
现有的证据提示，PI和普通储袋炎在疾病特征方面可能存在一定的差异。PI患者使用激素或免疫抑制剂的比例更高，这至少表明与普通储袋炎相比，PI可能具有更具侵袭性。
在普通储袋炎的发生方面，UC与CD患者呈现出明显的差异。在大多数UC患者（91.1%）IPAA术后都伴随出现储袋炎，而CD或未IBD-U患者普通储袋炎的发生率比UC低得多（分别为75%和50%）。
此外，这项研究提示在IPAA术后的IBD患者群体中，IBD-U的表现与CD相似。尽管缺乏最终诊断，但有理由猜测，IBD-U患者IPAA术后如果发生储袋前回肠炎，强烈提示可能是潜在的CD，进行CD相应的处理方式可能更好。
同样有理由猜测，UC患者IPAA术后如果出现储袋前结肠炎，并不像之前部分学者提出的观点，CD误诊为UC的表现，应将UC术后PI视为一种UC术后并发症，进行合适的治疗和随访。
就储袋失败的风险而言，UC患者储袋前回肠炎5年手术和储袋失败率分别仅为为8.2%和0%，相对CD和IBD-U患者具有良好的长期结局。
储袋前回肠炎和储袋炎对于治疗的应答也存在差异。大多数储袋炎患者对于抗生素治疗的应答非常好，但超过50%的储袋前回肠炎患者，在抗生素治疗后不能实现临床缓解。
最近的一项文献综述表明，英夫利西单抗（IFX）在治疗慢性难治性储袋炎时具有良好的临床有效性，短期和长期随访中的应答率分别达到80%和50%。其中表现为克罗恩样储袋并发症的患者，IFX的应答情况也很好。
但值得注意的是，这项研究发现免疫抑制剂和抗TNF-α药物对储袋前回肠炎（PI）的疗效较差,对于生物制剂的应答率不足25%。这也证实了储袋前回肠炎和储袋炎对于治疗应答的显著差异。
总体而言，这项研究显示，在67.7%的PI患者可以通过保守治疗来应对，但没有证据显示哪种治疗更有效。PI患者对于药物治疗，特别是对于抗生素和英夫利西单抗缺乏应答，突显出PI与储袋炎之间存在重大差异。
因此，储袋前回肠炎是发生在少数患者中的一种储袋炎症性并发症，手术率和储袋失败率较高，特别是在出现狭窄和梗阻症状的情况下。
（本文仅供个人学习）
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