急性肠胃炎

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TUhjnbcbe - 2020/12/6 14:17:00
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知识点提要:

根据《抗菌药物临床应用指导原则(版)》:

昏迷、神志不清、休克、心力衰竭、应用糖皮质激素、留置导尿管、留置深静脉导管、气管插管等患者原则上不应预防性使用抗菌药。

本期案例用药相关问题:

抗菌药联合使用的指征有:

(1)病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。

(2)单一抗菌药不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,多重耐药菌或泛耐药菌感染。

(3)侵袭性真菌病、结核等。

患者因脑出血D1日入院,一直到D14,其症状、体征、实验室检查结果、器械检查结果均未显示存在细菌感染,却予加替沙星葡萄糖0.2gbidiv(D1~D2)(D7~D19)联合头孢美唑钠(先锋美他醇)2gbidiv(D1~D7)预防感染。D15,在发生了抗生素相关性肠炎后,未能及时停用加替沙星及头孢美唑钠,并且予阿片类止泻药洛哌丁胺、地芬诺酯,可因抑制肠蠕动使细菌毒素蓄积而加重伪膜性肠炎,加上未能及时予万古霉素+甲硝唑胃管内注入。以上操作可能与患者发生腹膜炎、脓毒血症、感染性休克死亡相关。

一、病史介绍

患者62岁女性,有高血压史20年,糖尿病史5年。因“左侧丘脑高血压性脑出血”于D1入院。查体嗜睡,GCS13分,反应迟钝,不完全性失语,伸舌右偏。左侧肢体肌张力正常,右侧肢体肌力0级。

二、临床经过

患者入院后用药详情

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D1,双侧babinski征(+)。予脱水、止血、营养脑神经、控制血压等治疗。并予加替沙星葡萄糖0.2gbidiv(D1~D2)(D7~D19),头孢美唑钠(先锋美他醇)2gbidiv(D1~D7)预防感染。

D2,中性分叶核细胞百分数77.0%(50%~70%),白细胞计数8.08×10^9/L(4~10×10^9/L),白细胞中性分类偏高。最高体温37.8度。

D4,9:00,患者仍处于嗜睡状态,血压/63mmhg,心率60次/分,呼吸14次/分。胸部正位片示两肺纹理增多。

D6,9:00,患者嗜睡,精神萎,进食时有呛咳反应。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。最高体温37.7度。

D7,9:00,患者意识有所好转,查体神志清,反应迟钝,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。停用头孢美唑,但保留加替沙星葡萄糖注射液。

D14,9:00,患者一般情况可,血压:/70mmhg,体温37.4℃。呼吸平稳。查体神清,反应可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

D15,9:00,患者神志清,精神可,最高体温38.8℃,排便3次。查体神清,反应可,咽后壁充血。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

D16,因腹泻次数增多,给予蒙脱石散剂3gtidpo(D16~D18),盐酸小檗碱3粒tidpo(D15~D20)。

D17,9:00,患者精神尚可,体温38度,腹泻10多次,呈水样泻。予洛哌丁胺1粒bidpo(D17~D18)。

D18,9:00,患者神志清,精神可,血压:/70mmhg。仍有腹泻。予地芬诺酯1粒tidpo(D18~D20)。

D19,10:00,患者神清,对答切题,体温36.6度。仍有腹泻并出现腹胀,腹膨隆,无压痛,听诊肠鸣音减弱。停加替沙星葡萄糖注射液,改用左氧氟沙星0.2gbidpo(D19~D20)。

D20,9:00,患者仍有腹泻及腹胀,体温36.9度。神清,对答切题,腹膨隆,较昨日比较无加重,肠鸣音减弱。有肛门排气。白细胞计数25.80×10^9/L(4~10×10^9/L),因患者血白细胞高,认为霉菌感染可能,予氟康唑mgqdiv(D21~D22)。

20:00,患者小便量少,查体反应迟钝,腹部彭隆,肠鸣音低,呼吸快约25次/分,血压90/60mmHg,心率次/分。考虑患者病情重,转EICU,多巴胺泵推升压,开放深静脉,右股静脉穿刺,留置胃管胃肠减压。查血肌酐umol/L(45~84umol/L)。给予氯化钠静滴纠正电解质紊乱,乙基淀粉/0.4氯化钠注射液快速静滴。21:00,血压提升在/90mmHg左右,心率次/分,尿量ml/h,患者腹胀,继续胃肠减压,给肛管排气。

D21,2:00,粪便隐血试验(+),粪常规检查粘性,白细胞8-10/HP,红细胞3-4/HP。予人血白蛋白40giv,甲泼尼龙琥珀酸钠mgiv抗休克治疗。3:00,肠鸣音消失,腹胀明显,全腹压痛,轻反跳痛,有腹膜炎体征,继续胃肠减压肛管排气。5:30,腹水检查浑浊,李凡他试验++,细胞计数×/L,比重1.,中性粒细胞百分率90%。考虑腹部严重感染,即刻CT检查示腹腔大量积液,肠腔积气。

10:00,肠镜检查示伪膜性肠炎,大便培养有霉菌。故认为肠道二重感染,霉菌感染,原因为糖尿病基础上抗生素使用后产生。予米雅等调节肠道功能,制霉菌素灌肠治疗,停用左氧氟沙星,予甲硝唑0.5gbidiv(D21~D22),万古霉素mgqidiv(D21~D22)。

D21,12:00,患者心率次/分,尿量少约20ml/小时,给予血浆、白蛋白、补液治疗。15:00,患者有胸闷不适,心率次/分,予呋塞米20mg及毛花苷C0.2mg静推治疗。19:00,患者尿少,呼吸困难,氧饱和度为92%。予气管插管并呼吸机辅助通气。23:00,患者胃管内有咖啡色液引流出,考虑消化道出血,予奥美拉唑钠40mg静脉滴注。

D22,01:25,患者双侧瞳孔散大,因家属要求停气管插管和呼吸机辅助呼吸,停CRRT治疗。03:20宣布死亡。

三、病例用药分析

大约有15~20%的抗生素相关性腹泻由难辨梭状芽孢杆菌引起。而非难辨梭状芽孢杆菌引起的抗生素相关性腹泻大多是自限性的,病情较轻,一般没有肠黏膜的损伤[1]。假膜性肠炎又称抗生素相关性假膜性肠炎,是其中最严重的类型,绝大多数由难辨梭状芽孢杆菌引起[1]。

难辨梭状芽孢杆菌不是肠道正常菌群,而是从周围环境中获得,自身免疫功能低下加上抗生素干扰微生态平衡使该菌异常增殖,是引起假膜性肠炎最重要的原因[2]。患者有糖尿病、又存在脑出血神志不清,使免疫功能下降,加上联合予加替沙星葡萄糖0.2gbidiv(D1~D2)(D7~D19),头孢美唑钠2gbidiv(D1~D7)预防感染,两种均为广谱抗生素,其中头孢美唑钠剂量偏大(难治性或严重感染症成人最大剂量为每日4克),诱发了患者的假膜性肠炎。已有加替沙星、头孢美唑引起假膜性肠炎的报道(分别见上海华源长富药业有限公司和三共株式会社的产品说明书)。

患者因脑出血D1入院。D2最高体温37.8度(脑出血体温可升高),D4胸部正位片示两肺纹理增多。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,血象正常。一直到D14,其症状、体征、实验室检查结果、器械检查结果均未显示存在细菌感染。针对严重感染如肺炎等可联合使用头霉素类+喹诺酮类抗生素。因此该患者无联合使用两种广谱抗生素的指征。

D15患者出现腹泻、体温升高症状,应考虑抗生素相关性肠炎。如当时停加替沙星,并予甲硝唑0.4gtidpo或(和)万古霉素0.mgqidpo(10-14天)[3],有可能使病情不加重。

D17、D18,如果不用洛哌丁胺(D17~D18)和地芬诺酯(D18~D20)止泻(同时注意水电解质酸碱平衡),则有可能使病情不进一步发展。因为洛哌丁胺、地芬诺酯为长效止泻药,其作用机制为直接作用于肠壁的阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,从而抑制肠蠕动,延长肠内容物的通过时间。而假膜性肠炎腹泻对消除肠道中的难辨梭状芽孢杆菌及其毒素是有益的,如果用上述抗肠蠕动药物,可诱发中毒性巨结肠和肠穿孔。因此洛哌丁胺、地芬诺酯禁用于假膜性肠炎患者(见产品说明书)。

D19,患者出现腹膨隆、肠鸣音减弱时,如果在停用加替沙星葡萄糖注射液时,不予左氧氟沙星,而重症伪膜性肠炎可经Foley导管给予给予万古霉素mg每6小时一次,配伍甲硝唑mg胃管内注入每8小时一次[3],并且停用地芬诺酯,则有可能使病情不进一步恶化。

四、总结

联合使用两种广谱抗生素应严格掌握其适应症;发生了抗生素相关性肠炎,应尽可能停用抗生素,并予甲硝唑0.4gtidpo或(和)万古霉素0.mgqidpo(10-14天);洛哌丁胺、地芬诺酯禁用于假膜性肠炎患者;重症伪膜性肠炎可经Foley导管给予给予万古霉素mg每6小时一次,配伍甲硝唑mg胃管内注入每8小时一次。

参考文献:

1.李梦东、王予明主编.实用传染病学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,4,~

2.徐秀华主编.医院感染学[M].第二版.湖南:湖南科学技术出版社,5,~

3.徐英春、张曼.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[J].协和医学杂志,,8(23):~

翟晓波主任药师

医院药学部主任

资深临床药师,成功主持研发“智能化用药监控警示互动系统”和“CPM-抗生素理想曲线版”并得到推广应用。

与医师讨论曾亲手诊治过的病例余例,揭示出使患者病情恶化、死亡背后存在的不合理用药的问题。

获年上海市十佳医技工作者称号。

出版原创专著《心血管疾病用药相关问题——病例与评析》2部。

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