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Dr.M陪您开启线上移动学习
溃疡性结肠炎处理的临床决策
MillieLong,MD,MPH
文献来源：MedscapePracticeChallenge.
背景介绍：MedscapePracticeChallenge是一个以病例为基础的网上课程，课程设计了临床决策问题，并根据读者回答给出不同的反馈。MedscapePracticeChallenge旨在提供现实环境中的可能用到的知识，提高您的临床能力。
今天我么继续选取其中“溃疡性结肠炎处理的临床决策”的内容，与大家交流学习。
病例介绍
病例1：
25岁教师腹泻逐渐加重。
病例2：
45岁家庭妇女患有长期轻度溃疡性结肠炎
病例二：
海伦是一名45岁的家庭妇女，有9年的轻度UC病史。
海伦之前被诊断为轻中度的全结肠炎，口服5-ASA进行治疗。在治疗期间，仅在2年前发生过1次疾病爆发。经口服泼尼松治疗6周后好转。从那时起，一直使用口服美沙拉嗪2.4g/d维持缓解。每天排便1-2次，粪便成形，没有血便，没有急便。
在随访期间，医生一直与海伦沟通疾病监测的方案。随着时间推移，UC患者结直肠异型增生和结直肠癌相对风险增加，需要定期结肠镜检查。
以下哪项是最合适的结肠镜检查频率？
（下拉查看正确答案和解析）
?初诊后8-10年进行结肠镜检查，1-5年再次内镜检查
?初诊后15年后进行结肠镜检查诊断，1-5年再次内镜检查
?确诊后每年进行一次结肠镜检查
正确答案：初诊后8-10年进行结肠镜检查，1-5年再次内镜检查。
答案解析：UC患者的结直肠异型增生和癌症风险增加，且与炎症活动的程度有关。虽然通过治疗控制炎症可以降低结直肠异型增生的风险，但仍建议在UC患者进行结肠镜检查监测。
AGA指南建议患者在诊断后8至10年开始进行结肠镜监测。应在疾病缓解时进行结肠镜检查，以尽量减少炎症变化与异型增生之间误诊的可能性。
AGA还建议在全结肠炎病人发病8年后，或左半结肠炎患者发病15年后，每1-2年行一次结肠镜检查。英国消化学会建议在发病10年后进行结肠镜检查，根据患者的风险分层，间隔1-5年随访。
海伦之前并没有进行规律的结肠镜监测，且现在处于疾病缓解状态，是进行结肠镜检查的好时机。但她目前感觉很好，且不想进行结肠镜前的肠道准备，拒绝进行结肠镜检查。
医生向她解释了UC患者的癌症风险和结肠镜监测的重要性后，并告诉她现在肠镜前肠道准备工作比过去要容易得多。海伦接受了结肠镜检查，未发现结直肠异型增生，医生建议她在3年内接受下一次肠镜检查。
因为海伦症状维持的很好，不需要调整维持治疗方案，继续口服5-ASA2.4g/d。
知识测验
以下哪些因素增加UC的复发风险？
?发病年龄轻
?结肠受累范围小
?每天吸烟超过1包
正确答案在下文中哦~喵~
UC发病年龄小、病变部位广泛、不吸烟，与UC复发风险增加有关。坚持规律服药能帮助预防复发。
三个月后，海伦出现排便次数增加和便急的情况。她每天有4到5次排便，粪便中含有少量血液。她否认腹部疼痛和任何肠外表现（如关节疼痛，口腔溃疡，皮疹或眼部疼痛），食欲正常。
她非常担心可能需要使用激素来，因为之前使用泼尼松后出现了恶心、痤疮和体重增加的不良反应，她不想使用这种药物。
她目前的药物包括美沙拉嗪每天一次和多种维生素。当她开始注意到出现症状时，她自行将美沙拉嗪剂量从2.4g/d增加到4.8g/d，但症状并没有改善。她不希望使用局部治疗，因为过去使用疗效不佳。
以下是目前被批准用于治疗UC的药物类别、作用机制、适合的疾病的严重程度、有效率和不良反应（见表1）。
表1.溃疡性结肠炎治疗药物
5-ASA=5-氨基水杨酸;IL-2=白细胞介素-2
医生对海伦进行了实验室检查，包括血常规、CRP水平和ESR。CBC正常，CRP2.5mg/dL轻度升高，ESR轻度升高为30mm/h。乙状结肠镜检查显示弥漫性轻中度红斑，血管纹理消失，以及横结肠中段粘膜脆性增加（见图2）。活检结果显示，符合轻中度慢性结肠炎的特征。
图2.乙状结肠镜检查显示弥漫性轻中度红斑和血管纹理消失
鉴于海伦的临床情况和抗拒使用糖皮质激素，以下哪种药物最适合在此时用于诱导缓解？
（下拉查看正确答案和解析）
?使用英夫利西单抗5mg/kg
?口服泼尼松，在6周内减量
?口服布地奈德9mg/d，持续8周
正确答案：口服布地奈德9mg/d，持续8周
答案解析：海伦出现轻中度的UC活动，曾使用5-ASA达到临床缓解。她以前只有1次疾病爆发而需要激素治疗。鉴于她之前对激素不耐受，因此最好避免使用泼尼松。
鉴于她的疾病的仍是轻至中度，尚不需要使用生物制剂或环孢素。因此，肠道特异性的激素-口服布地奈德是最合适的选择。研究表明，布地奈德8周缓解率分别为显著高于安慰剂，17.9%vs7.4%（P=0.01）。
医院没有口服布地奈德。请问这种情况下，该如何选择治疗药物呢？欢迎在文末留言，说说你的意见。
再次使用激素治疗让海伦十分担心，因此需要向她解释UC疾病程度和全结肠炎诱导缓解的治疗选择。告知患者用于UC诱导缓解的各种药物。还可以讨论减少激素全身并发症的可能性。
表3.系统性糖皮质激素相关的不良反应
症状
并发症
满月脸
高血压
痤疮
糖尿病
失眠
机会感染
水钠潴留
眼部影响（青光眼，白内障）
多毛症
精神学合并症
红斑
下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制
脸红
骨质疏松，骨折
鉴于海伦的疾病程度及其对激素副作用的担忧，需要向她介绍2项布地奈德疗效和安全性的临床试验数据。以下哪项是最适当的方式？
（下拉查看正确答案和解析）
?描述布地奈德的疗效，告诉她这是最佳选择
?根据海伦关心的内容，描述治疗的风险和获益
?向她提供研究的文章，以便她可以进一步考虑
正确答案：根据海伦关心的内容，描述治疗的风险和获益
正确答案说明：临床试验结果显示，布地奈德是有效的，且与安慰剂相比，不良反应无差异。布地奈德能改变系统激素水平，但没有激素使用常见的不良反应。与患者讨论新疗法的风险和益处很重要。数据应以简单明了的方式传达给患者。在需要立即做出决策情况下，确定治疗选择的主要风险和益处非常重要。
医生向海伦解释了布地奈德是目前最优的治疗选择，描述了药物疗效和不良反应。需要充分讨论药物的风险和利益，应鼓励患者参与决策。
知识测验
难治性或严重爆发的UC患者，应优先排除以下哪两种感染？
?巨细胞病毒感染，艰难梭菌感染
?乙型肝炎感染，艰难梭菌感染
?急性结核感染，巨细胞病毒感染
正确答案在下文中哦~喵喵~
难治的、严重复发或使用抗生素的UC患者，应进行艰难梭菌检测。巨细胞病毒的重新激活在UC患者中也很常见，特别是使用免疫抑制的重度结肠炎患者。在开始抗肿瘤坏死因子治疗之前，患者应进行乙肝和结核感染的筛查，但在疾病活动时不建议进行这项检测。
结果：海伦开始布地奈德治疗，2周内疾病好转。她在8周内结束了布地奈德治疗，继续服用美沙拉嗪2.4g/d。
口服美沙拉嗪能够维持缓解。她很高兴能够教她大女儿踢足球，而不用担心上厕所的问题。
问题回顾1
以下哪些因素增加UC的复发风险？
?发病年龄轻
?结肠受累范围小
?每天吸烟超过1包
正确答案：发病年龄轻
正确答案说明：UC复发风险相关因素为发病年龄轻，疾病广泛，不吸烟。坚持维持治疗对于预防复发很重要，告诉患者复发的危险因素，有助于患者选择治疗方案及增加维持治疗的依从性。
问题回顾2
难治性或严重爆发的UC患者，应优先排除以下哪两种感染？
?巨细胞病毒感染，艰难梭菌感染
?乙型肝炎感染，艰难梭菌感染
?急性结核感染，巨细胞病毒感染
正确答案：巨细胞病毒感染，艰难梭菌感染
答案解析：有抗生素使用史的患者，发生难治或疾病严重复发时，应进行艰难梭菌感染检测。在UC患者中，巨细胞病毒的重新激活也很常见，特别是使用免疫抑制患者的重度结肠炎患者中。在开始抗肿瘤坏死因子治疗之前，患者应接受乙肝和结核的筛查。但在疾病爆发时不建议进行这项检测。
在中国，口服布地奈德并没有广泛用于临床。请问对于海伦类似的病例，如果没有布地奈德，该如何选择治疗药物呢？欢迎在文末留言，说说你的意见。
(本文仅供学习交流)
本周精彩内容提要（点击回看↓）
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02
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03
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04
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