病历摘要
患者女，22岁，因"腹泻、腹痛伴发热6周"于年8月9医院消化科。患者年6月中旬密切接触"细菌性痢疾"感染者后出现腹泻，为脓性鲜血便，2～3次/d，每次～ml，伴里急后重，无畏寒，未测体温。自服诺氟沙星2d无效，脓血便增至5～6次/d，伴全腹弥漫性隐痛，发热，体温最高38.7℃，无畏寒、寒战。7月21日于外院查白细胞计数12×/L，中性粒细胞比例80%；粪便常规：白细胞2～4个/高倍镜视野，红细胞满视野/高倍镜视野，潜血阳性；结肠镜见距肛门20cm处肠腔狭窄，乙状结肠糜烂、局部溃疡，伴出血和脓性分泌物。先后予依替米星、左氧氟沙星及头孢类抗生素静脉输液2周无效，考虑"溃疡性结肠炎"，予甲泼尼龙静脉输液80mg/d治疗3d，大便次数增至10次/d，腹痛及发热同前，遂收入我院。患者体质量下降15kg，否认反复口腔溃疡、关节肿痛、虹膜炎及皮疹等。既往史、个人史及家族史无特殊。入院查体：体温37.6℃，心率次/min，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及心脏杂音，腹软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音5次/min。辅助检查：白细胞计数10.08×/L[(4～10)×/L]，血红蛋白82～66g/L(～g/L)，单核细胞计数0.75×/L[(0.12～0.8)×/L]。粪便常规＋潜血：红色糊状便，白细胞满视野/高倍镜视野，红细胞大量/高倍镜视野，粪便潜血阳性。红细胞沉降率26mm/1h(0～20mm/1h)，超敏C反应蛋白24.67mg/L(0～3mg/L)，血白蛋白26g/L(35～50g/L)，血钾3.4mmol/L(3.5～5.5mmol/L)，粪便细菌培养及痢疾培养、粪便找寄生虫、真菌涂片及培养均阴性，粪便难辨梭菌培养及毒素测定均阴性。抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。血布氏杆菌凝集试验、肥达外斐试验均阴性，血EB病毒DNA定量阴性。巨细胞病毒(CMV)DNA拷贝数/ml，CMV-IgM阴性。血淋巴细胞亚群：CD4＋T淋巴细胞计数个/μl(～个/μl)，CD8＋T淋巴细胞计数个/μl(～个/μl)，CD8＋CD38＋/CD8＋为93.8%(32.4%～57.4%)。腹盆增强CT：全结肠、直肠肠壁弥漫增厚伴黏膜面异常强化，考虑感染性病变可能性大(图1)。灌肠后结肠镜检查：进镜至降乙交界，乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血、糜烂及深浅不一溃疡，血管纹理模糊，局灶可见穿凿样或虫蚀样溃疡(图2)。结肠镜病理：直肠黏膜急慢性炎，腺体结构紊乱，可见隐窝脓肿；CMV免疫组化阳性。
图1腹盆增强CT A：全结肠肠壁增厚，可见"靶型征"；B：直肠肠壁弥漫增厚伴黏膜面异常强化
图2治疗前结肠镜示直肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血、糜烂及深浅不一溃疡，血管纹理模糊，虫蚀样溃疡(↑)
图3治疗后结肠镜示直肠黏膜修复期改变，表现为增生性结节、炎性息肉，多发白色瘢痕
入院后考虑感染性肠炎可能，予厄他培南1g每日1次和甲硝唑0.5g每日2次抗感染，同时辅以美沙拉嗪、肠道益生菌及蒙脱石散治疗，患者腹泻、发热较前改善。另患者CMV-DNA阳性，组织病理学证实CMV感染，考虑CMV结肠炎诊断明确，予更昔洛韦0.25g每日2次抗CMV病毒。1周后体温恢复正常，腹泻、腹痛明显好转，炎症指标降至正常，复查CMV-DNA阴性。逐渐给予要素膳食，2周后调整静脉抗生素为口服甲硝唑(疗程2周)，3周后患者大便2～3次/d，以*色糊状便为主、偶为少量血便。出院后患者继续口服美沙拉嗪、肠道益生菌治疗，腹泻、腹痛完全缓解，体温正常，炎症指标正常，2个月后复查CMV-DNA阴性，结肠镜示升结肠至乙状结肠弥漫性黏膜修复期改变，表现为增生性结节、炎性息肉，可见多发溃疡白色瘢痕，直肠可见多发白色溃疡瘢痕，少许黏膜充血灶(图3)。最终诊断：感染性腹泻、巨细胞病毒性结肠炎，合并细菌感染可能。
诊治难点
感染性腹泻与初发型溃疡性结肠炎(UC)往往鉴别诊断困难，特别是在无明确病原学证据的情况下。
巨细胞病毒感染性肠炎往往缺乏特征性的内镜表现，多发生于免疫功能抑制的患者。
感染性腹泻常为混合性感染，由于病原学的检查手段尚有限，临床实践中感染性腹泻的确诊需要综合临床表现、治疗效果及疾病转归来判断。
启示
对于拟诊感染性疾病的患者，应重视流行病学病史的采集。
在疑诊UC的诊治中，应始终将感染性肠炎列入诊断及鉴别诊断的要点，包括CMV肠炎、艰难梭菌感染导致的伪膜性肠炎等。
不合理的足量的糖皮质激素的使用可能会给疾病的诊断带来困难，亦有可能导致病情迁延、治疗困难。
分析与讨论
患者青年女性，慢性病程，进行性加重，发病前有"细菌性痢疾"患者接触史，临床表现为脓血便、里急后重、中度发热、明显的消耗症状，辅助检查提示炎症指标升高，中度低白蛋白血症，腹部影像学提示感染性病变可能，结肠镜提示结直肠连续性病变，多发溃疡，部分为穿凿样、虫蚀样溃疡，血清CMV-DNA阳性且结肠组织病理CMV免疫组化阳性，足量激素治疗短期内无效，抗CMV治疗及经验性覆盖厌氧菌及G－杆菌治疗后有效。最终确诊CMV结肠炎，合并细菌性结肠炎可能性大。
该病例诊断及鉴别诊断思路如下：(1)感染性腹泻：发病前有"细菌性痢疾"患者接触史，以脓血便样腹泻、腹痛伴发热起病，检查示外周血白细胞升高，中性粒细胞为主，单核细胞为正常上限水平，粪便常规可见红、白细胞，此为支持点。但患者病程偏长，除了CMV-DNA阳性外其他病原学检查均阴性，喹诺酮类抗生素治疗无效，此为不支持点。然而，许多感染性腹泻常表现为慢性腹泻，病情迁延。能导致慢性腹泻的病原体首先为寄生虫，如溶组织内阿米巴、贾第鞭毛虫等；其次为福氏志贺菌、结核杆菌等，但本例患者均未找到相关病原学证据；再次为病毒感染，如CMV结肠炎。CMV结肠炎的诊断是基于以下方面：具有腹泻、腹痛、里急后重等临床症状；内镜下可见溃疡或糜烂；以及病原学诊断如CMVIgM抗体、CMVPP65抗原、CMV-DNA的检测和组织学检查；组织病理学主要表现为组织破坏，金标准为HE染色见多核巨细胞和病毒包涵体，但因其敏感度较低，常需结合免疫组化等做出综合诊断。本例患者血清CMV-DNA阳性，结肠镜黏膜病理CMV免疫组化阳性，最终确诊为CMV结肠炎。(2)UC：初发型常表现为反复腹泻及黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴或不伴不同程度的全身症状如发热、消瘦、贫血。本例患者临床上与UC初发型极难鉴别。但其静脉使用足量激素治疗3d后病情加重，且追加肠镜病理CMV免疫组化为阳性，后续抗病毒治疗有效，均为不支持点。但有研究表明合并CMV感染的UC易出现激素抵抗，因此初发型UC不能完全除外。(3)慢性缺血性肠病：因肠道供血不足而出现腹痛反复急性发作，进食后明显，常伴厌食及体重减轻；影像学发现肠系膜血管粥样硬化斑块对诊断有提示作用；血管造影为金标准，可明确是否存在血管狭窄。但患者为青年女性，无缺血性肠病的危险因素，且腹盆增强CT未见明显肠系膜血管狭窄及血栓的提示，故暂不考虑。(4)淋巴瘤：结直肠淋巴瘤可表现为腹痛、显性或隐性出血、腹泻等症状，影像学可见局部黏膜结节、息肉样肿块、黏膜皱襞增厚、结肠外肿块或环形增厚等；内镜下可见弥漫性黏膜结节、伴硬结和溃疡的结肠炎样改变，或者伴或不伴溃疡的肿块；确诊需依赖病理。结合患者肠镜病理组织学及后续治疗反应，淋巴瘤可除外。(5)其他疾病，譬如系统性血管炎、药物等，暂无证据支持，可除外。综上，患者存在明确CMV结肠炎，但该诊断可能无法解释病情全貌。
CMV属于疱疹病毒科、DNA病毒，人类是其唯一宿主，人群中的感染极为普遍，但通常为隐性感染。感染后，多数人无症状，或仅引起单核细胞增多症。但仍有些危险因素可引起CMV显性感染，如在使用免疫抑制剂者等免疫低下人群中，CMV可逃避宿主免疫监视而重新激活，引起血小板减少、溶血性贫血、心肌炎、间质性肺炎等。CMV感染者年龄越大CD8＋T淋巴细胞扩增得越多，但其中功能完整的细胞比例减少，且扩增至某一节点时即出现CD8＋T淋巴细胞总计数减少，甚至CD4/CD8比例倒置，从而出现CMV再激活。亦有研究表明在1个月内使用激素或输注红细胞为免疫功能正常者患CMV结肠炎的独立危险因素。本例患者在病程中曾使用足量糖皮质激素静脉治疗3d，或许会对患者的免疫功能状态造成一定的影响，可能为CMV结肠炎的诱发因素之一。
本例患者属于免疫功能正常者。近年的数据表明免疫功能正常者合并CMV感染的报道有所增加。免疫功能正常者发生CMV感染时常无症状，具有自限性，无需抗病毒治疗；出现CMV结肠炎者极为罕见。一项回顾性研究发现：此类患者常见主诉为腹泻、发热和腹痛，其中73%有显性或隐性消化道出血；血清学有CMVIgM阳性，病理组织学发现伴包涵体形成的结肠炎。最常见的内镜下表现为：边界清楚的溃疡(50%)、溃疡浸润性改变(25%)及假膜形成(25%)。一旦确诊CMV结肠炎，应尽快抗病毒治疗，但尚无此类患者抗病毒治疗的指南意见。有回顾性研究表明对其使用更昔洛韦经验性抗病毒治疗的有效中位疗程为14d。而对于免疫缺陷患者合并CMV肠炎时，疗程为3～6周或直至症状和体征消失。本例患者的临床表现及内镜下表现与上述文献报道相符，临床实践中给予患者2周的更昔洛韦治疗，患者症状完全消失。
尽管CMV结肠炎可解释患者的临床症状、治疗后转归，但结合患者发病前有密切的"细菌性痢疾"患者接触史，入院治疗初期给予经验性抗生素治疗部分有效，且患者肠道溃疡明显、黏膜病变重，均提示存在细菌性肠炎的可能性较大。遗憾的是，未能通过粪便病原学、血清及肠组织病原学检查明确某一类型细菌感染的充足证据。本例患者的诊断尚不能完全除外UC。初发型UC与感染性肠炎是对慢性脓血便患者鉴别诊断中的难点，前者尚缺乏诊断的金标准，而后者较难获取病原学检查的金标准。本例患者UC可合并CMV结肠炎、肠道感染导致疾病迁延，且出现糖皮质激素抵抗的风险增加。然而回顾患者病情及转归，如为初发型UC重度活动患者，仅予抗CMV、经验性抗生素治疗及美沙拉嗪治疗，而不加用足量糖皮质激素等免疫抑制恐难以控制病情，故初发型UC诊断不成立。需要对该患者密切随访，进一步除外UC。
在慢性脓血便患者的接诊过程中，临床医师应重视流行病学史的采集，紧密围绕感染性肠炎、UC初发型等进行诊断及鉴别诊断，重视机会性感染病原体的检查；对于确诊CMV结肠炎的患者，应充分评估机体的免疫功能，寻找有无造成免疫功能缺陷的危险因素，合理地抗病毒治疗，改善患者预后。
转自：中华医学网
来源：中华医学杂志.,98(11):-.