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预测急性重症结肠炎挽救治疗早期应答的生物标志物
文献来源：JCrohnsColitis.Feb28;12(3):-.
既往的观点和实践
对于静脉激素抵抗的急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）患者，英夫利西单抗（IFX）是标准的挽救治疗方案。研究证实，IFX挽救治疗有机会使患者重新达到缓解、降低结肠切除风险。
之前有多项研究，提示ASUC患者住院初期时，某些特定生物标志物可以预测后续结肠切除的风险。对于手术风险很高的患者，建议尽早评估静脉激素的疗效，积极转换挽救治疗或手术，从而改善ASUC患者的结局。
这一策略和流程，目前已经体现在多项国际临床指南中，成为了标准的临床实践原则。
面临的问题
尽管IFX用于ASUC挽救治疗的价值已经得到确认，但IFX挽救治疗的最佳剂量和时机仍不明确。挽救治疗是否需要强化治疗方案或更高的IFX剂量？挽救治疗的剂量与患者长期结局是否存在相关性？目前仍不清楚。
尤其需要注意的是，IFX5mg/kg的剂量，和第0、2、6周的诱导给药间隔时间，是从IFX治疗CD和慢性中重度UC的注册试验中推断得出的，但这一方案从未在专门针对急性重症UC患者的随机对照试验中进行过评估。
如果急性重症UC患者IFX强化方案确实更有效，那么更早和高剂量IFX挽救治疗的最合适指征，目前仍不清楚。
另一方面，现有的急性重症UC患者预测因素，主要是基于症状和血清生物标志物（如CRP和白蛋白），经过综合分析后得出。这即不是完全客观，也不完全是基于证据的。在IFX挽救治疗之后，下一步的治疗策略也是可变的，受许多主观因素影响。
这就产生了一种可能性，即部分ASUC患者可能接受了不必要的IFX治疗，会增加潜在的成本和不良反应；而另外一些患者则错过了挽救成功的机会，至少是过早地进行急诊手术。
急性重症UC治疗决策过程中，另一个关键的步骤是评估第一次IFX治疗后的应答。对于首次IFX应答不充分的患者，是否应该使用第二剂？是否应该提高剂量或强化治疗？
因此，目前迫切需要找到客观的临床标志物，确能够尽早、可靠、可重复地预测ASUC患者使用IFX挽救治疗后的未来结局。
这项研究有什么新发现
这是一项前瞻性研究，评估了ASUC患者在首次IFX用药后，血清IFX水平和炎症生物标志物早期检测结果，与未来临床结局、疾病缓解和结肠切除之间的关系。
研究对象为激素难治性ASUC住院患者，在首次IFX治疗1天后检测粪便IFX水平，第7、14、28和42天检测血清IFX浓度、CRP、白蛋白和粪便钙卫蛋白（FC）的水平。
整个研究中位随访时间28个月，主要评估患者第6周、12周的临床缓解率（部分Mayo评分=0）和CRP≤3mg/l），随访期间的结肠切除率。
研究共纳入24名ASUC患者，在IFX挽救治疗后，42%（10例）在第6周达到临床缓解，50%（12例）在12周达到临床缓解。随访期25%（6例）接受了结肠切除术。
多变量分析结果显示，IFX首次给药后，粪便IFX浓度1ug/g（OR=0.04，P0.05）、第1-3天部分Mayo评分20（OR=20.2，P0.05），第1-3天粪钙卫蛋白10,ug/ml（OR=13.6,p=0.09），可以预测第6周临床缓解和CRP正常。
启示和影响
这项前瞻性“真实世界”的研究表明，ASUC患者早期连续检测粪钙卫蛋白、血清和粪便IFX浓度、部分Mayo评分，在预测治疗结局方面，比传统预测因素（如炎症标志物、CRP或白蛋白等）更有用，可以为急性重症UC关键时刻的临床决策提供参考。
首先，与血清CRP或血清白蛋白相比，早期连续粪钙卫蛋白的检测结果，对IFX挽救治疗的结局预测更加准确。之前已经有研究发现，后续需要结肠切除和IFX不应答的ASUC患者，基线粪钙卫蛋白水平更高。
其次，基于临床症状的部分Mayo评分，在预测第6周临床缓解、CRP正常方面，具有与粪钙卫蛋白相近的预测准确性。直肠出血、排便次数等症状与活动性UC的内镜活动密切相关，住院期间更严格地记录和计算部分Mayo评分，有助于对治疗的应答进行客观评估，更好地指导治疗决策。
第三，之前对挽救治疗结局的预测，多基于某个指标一次性检查的结果。这项研究提出了一个新的思路，即连续监测生物标志物在住院1-7天内的时间-浓度曲线下面积（AUC），可能比单次监测结果更可靠，且更能适应变化。
对于临床医生而言，首剂量IFX用药之后的管理是一项更复杂、更精细的挑战。连续监测可以观察标志物的水平随时间变化的趋势，通过曲线下面积的计算，有希望整合基线炎症负担和早期IFX应答情况，为进一步决策IFX给药方案，预测结肠切除风险提供更精确的信息。
第四，这项研究发现，IFX粪便流失的患者（首剂量IFX给药后第1天，粪便中IFX浓度≥1.0μg/g），严重影响第6周实现临床缓解，未来结肠切除风险更高。
之前的有研究显示，血清IFX水平与粪便IFX水平之间不存在相关性。因此，对于急性重症UC患者来说，粪便IFX的浓度，是IFX挽救治疗失败的给独立预测因素，在做临床决策时具有重要参考价值。
（本文仅供个人学习）
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