本文作者：李鸿*，广东医院重症医学科医师
这是一个让同事老马心有余悸的病例。一个42岁的中年男子挂了急诊号，来到老马的诊室。“哪里不舒服？”老马问他。“肚子痛。”病人说。“痛了多久了？”老马问他。“早上到现在一直隐隐痛，20分钟前痛得好像严重些了，刚好下班，所以我就过来看了，我们公司就在马路对面。”男子略显尴尬地笑了笑。“哪里最痛？指给我看一下。”老马一边说，一边大脑迅速展开疾病谱分析，要知道腹痛的原因几十上百种，不同部位的腹痛、持续时间的长短、疼痛的性质等等都可能是成功诊断的关键，不能放过任何蛛丝马迹。男子指着自己的肚脐，说肚子中间最痛。忍不住身体向前倾，似乎这样能够缓解疼痛。这么一个强壮的中年男子，此时此刻痛得像个小姑娘一样，估计真的痛得不轻。老马暗自思忖。“估计是早上吃了那碗河粉.....小作坊，不大干净。”男子说。“有拉肚子吗？”老马低头写病历，问他。“有点要拉的意思，但是没拉过。”男子回复。“有没有腹胀。”“没有。”“从早上到现在，有没有放过屁？”老马抬起头问他。“有，肚子咕噜噜响，放过几次长屁，但是没拉。”病人再次强调。“有没有呕吐？都呕了什么？”老马再问。“没有呕吐，也不想呕。”男子继续回答。老马问一句，他回答一句。“除了腹痛，还有没有别的地方疼痛？比如腰背部痛不痛？”老马紧盯着病人脸色，再问他。试图从他的脸色中发现一些问题，但除了有点痛苦表情外，没有别的，没有脸色苍白、皮肤*染等。答案都是否定的。“平时有没有高血压、糖尿病、冠心病等情况？”老马问他。“没有，都没有。”男子不假思索回答。老马示意男子躺在检查床上，给他查了肚子情况，肚子有点轻微压痛，肠鸣音偏活跃一点，其他没什么。“最常见的原因是急性肠胃炎”，老马跟病人说，“开点药给你，回去休息两天就会好了。但为了看得准确点，我给你安排一个B超，你看怎么样？”老马说。病人很爽快，估计也是痛得难受，想尽快搞清楚什么问题，所以急忙交费做检查去了。B超回来了，什么都没看到。没有胆囊结石，没有肾结石，胰腺也没明显渗出，阑尾没有肿胀。这初步打消了老马的疑虑。男子吃了早餐后诱发的腹痛，除了考虑胃肠炎，还要警惕胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等腹腔器官炎症疾病，典型的急性胆囊炎会有墨菲征阳性，胆囊区叩击痛，而胰腺炎经常会有大吃大喝诱发，阑尾炎通常是右下腹疼痛.....但这些都是典型情况，临床有非常多不典型的情况，如果不注意观察，不加以必要的辅助检查，是极有可能漏诊的。老马自然懂得这个道理。现在腹部B超正常了，老马也淡定许多了。起码初步排除上述疾病，另外一些致命的疾病，比如肝破裂、脾破裂都不支持，因为没有外伤史。老马突然想起一个问题，问病人以前有没有慢性胃痛的，有没有胃炎、胃溃疡的情况。男子说没有，以前身体都挺好的。老马嗯了一声，心想，如果真这样，那么这次腹痛也不支持胃溃疡、胃肠穿孔等可能了，但要排除，可能要做腹部平片。但他肯定不是胃肠穿孔，老马想，如果真是胃肠穿孔，消化液会漏入腹腔，引起明显的腹膜炎症，会有剧烈腹痛，并且会有腹肌紧张等急性腹膜炎的表现，但他都没有，所以即便不做检查，也能初步排除这个可能性。急性肠胃炎，老马在病历上写了这个诊断。后来为了更加谨慎，在诊断后面加了一个问号。还多写了几种可能性。男子拿了药就走了。不到20分钟，他又折回来了。找到老马，有点不好意思地说，“其实我有糖尿病，20多年了，一直用胰岛素。刚刚诊室有其他人，我不方便说。后来想了想，还是决定回来告诉您，不知道糖尿病跟我这个腹痛有没有关系。”老马欲哭无泪，立即让护士给他扎了个手指，看看血糖多少。血糖5.9mmol/L，还行。糖尿病有一个急性并发症，叫酮症酸中毒。酮症酸中毒有一个少见的症状，那就是腹痛。幸运的是，患者的血糖是正常的，也基本排除了酮症酸中毒的可能。因为酮症酸中毒时血糖往往是很高的，经常会超过30mmol/L。为了安全起见，老马又给他开了抽血项目，把肝肾功能、电解质、酮体、血常规等等都查了。男子也很配合。抽完血后，男子的腹痛还是没有好转，甚至还有加重的趋势。老马再次给他听诊了心肺，查体，都没有发现明显异常。会不会是自己多虑了，老马心想。但直觉告诉他，这个病人没那么简单。“做个心电图吧。”老马跟他说。“心电图上次做过了，没事。”病人说。“什么时候做的？”老马问他。“2个月前，单位体检。”“此一时彼一时，现在你必须得做心电图。”老马说。男子不好违拗老马意思，答应做心电图。当医生把心电图图纸拿给老马看时，老马吓蒙了——这是下壁心肌梗死啊！立即请心内科紧急会诊。男子见老马神色异常，虽然不懂，但是心肌梗死几个字还是听得清清楚楚，也害怕了，语气有点颤抖地说：“以前从来没有过这个病啊。”老马让他躺在抢救床上，别动。嘱咐护士尽快给开通静脉通道，上心电监护。同时让另外一个护士给男子加急查心肌酶学一套，还有肌钙蛋白。“全都查！”老马斩钉截铁地说。心内科医生很快就到达急诊现场。经过评估后，确认是心肌梗死。经过患者同意，联系了家属，开了绿色通道，最短时间内做了介入手术，置入了心脏冠脉支架。等病人离开急诊室住入心内科后，老马才长长呼了一口气，背后早已经湿透了。也不知道是病人命大，还是老马命大。从那以后，凡是从脖子以下、会阴部以上的疼痛，老马都要常规给病人做心电图，尤其是30岁以上的病人，因为天知道他会不会是心肌梗死。典型的心肌梗死，会有压榨性胸痛、喘憋等表现，但有少数病人并不表现为胸痛，而是以消化道症状为主，比如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等都是有可能的，这是因为胸腔、腹腔的神经支配有交叉导致的。如果这个男子就这样回去了，事情会怎么样，老马不敢想象。临床上情况多样，一旦不慎，可能就要付出惨痛代价。祝我们都顺利吧。本文首发于“听李医生说”（ID：lihuaxuehua），版权归原作者。更多精彩文章：
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