泄泻
泄泻是以感受外邪,饮食所伤,情志失调,脏腑虚弱为病因,脾失健运,大肠传导失司为主要病因,临床以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为主要表现的消化内科常见疾病之一。现代医学中的急性肠炎、克罗恩(Crohn)病、慢性腹泻、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠结核、胃肠型感冒等以泄泻为主要表现者,均可参照本病辨证施治。诊断依据
1、主症大便稀薄或如水样,次数增多。
2、次症腹胀,腹痛,急性暴泻可伴有恶寒、发热等外感症状。
3、起病形式急性暴泻起病突然,病程较短;慢性久泄起病缓慢,病程较长,反复发作,时轻时重。
4、好发季节本病多好发于夏秋季节。
5、诱发因素饮食不当、外受寒凉或情绪变化均可诱发本病。
6、理化检查大便常规检查可见少许红、白细胞,大便培养致病菌阳性或阴性。必要时可作纤维肠镜或X线钡剂灌肠检查。凡具备以上指征者,可诊断为泄泻。
鉴别要点
1、痢疾痢疾以大便中夹杂有赤白黏液或脓血为主症,大便培养痢疾杆菌阳性,粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊。
2、霍乱以剧烈频繁呕吐、泄泻并见为特征,起病急骤,变化迅速,病情凶险。有饮食不洁或病人接触史,呈地区性流行。剧烈吐泻后,可迅速出现皮肤松弛,目眶凹陷,下肢痉挛转筋,腹中挛痛等。吐泻物标本涂片可找到革兰阴性霍乱弧菌,快速培养和血清凝集试验阳性。泄泻一般无此凶险症状。辨证论治
1、辨证要点
(1)辨急缓a.急性泄泻(暴泻):起病突然,泄泻如倾,泻下多水,次频量多,可伴肠鸣腹痛等症,病程小于2个月。b.慢性泄泻(久泻):起病缓慢,泄泻间歇发作,大便不成形,可伴纳差腹胀,神疲乏力等症,反复发作,每因情志、饮食、劳倦而复发,病程>2月。
(2)辨性质:泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减,病程较短者,多为实证;泻下腹痛,痛势较缓,喜暖喜按,病程较长者,多为虚证;大便清稀甚至如水样,完谷不化,腹痛畏寒,喜温熨者,多为寒证;大便清稀,*褐而秽臭,泻下急迫,肛门灼热,小便短赤,渴喜冷饮者,多为热证。
(3)辨泻下物:大便清稀,甚至如水样,腥秽者,多为寒湿;大便溏薄,*褐而秽臭,肛门灼热者,多为湿热;大便溏垢,夹不消化食物残渣,臭如败卵者,多为食滞。
(4)辨证候特点:外感泻泄,多兼有恶寒、发热等表证。其中,泻如鹜溏,苔白腻,脉濡缓者,为寒湿。泻如酱*色,苔*腻,脉濡数者,为湿热;伤食泄泻,表现腹痛肠鸣,粪便臭如败卵;肝气乘脾者,泄泻而胸胁胀满,嗳气食少,病情随情绪变化而波动;脾胃虚弱者,大便溏泻,完谷不化,稍进油腻则便次增多,纳差,腹胀,神疲肢倦;肾阳虚衰者,黎明前腹痛肠鸣泄泻,泻后则安,形寒肢冷,腰背酸冷,脘腹冷痛。
2、治疗原则以健脾祛湿为基本原则。
(1)暴泻重在化湿,参以淡渗。寒湿宜温化,湿热宜清利,兼表者,佐以疏表,夹暑者,参以清暑,伤食者,辅以消导。
(2)久泻重在扶正。脾胃虚弱者,健脾为主,佐以化湿;肝脾不和者,抑肝扶脾(抑木扶土);肾阳虚衰者,温肾健脾,补火暖土;中气下陷者,益气升提。
3、应急措施
(1)对津伤气脱患者,可用生脉注射液静脉点滴;也可同时灸天突、气海、关元、神厥等穴。
(2)明显脱水及电解质紊乱者,用5%葡萄糖盐水ml加入15%氯化钾10ml静脉点滴,每日不少于ml。
(3)亡阳厥脱者,先静脉推注参附注射液和生脉注射液,待血压回升稳定后,改为静脉点滴。
4、分证论治
(1)寒湿困脾
大便清稀或如水样,肠鸣腹痛,脘闷纳差,畏寒,或兼恶寒、发热、头痛等表证,苔白腻,脉濡缓。
散寒化湿,和中止泻。
外感表证明显者,藿香正气散为主方。藿香12g,紫苏12g,白芷6g,制半夏9g,炒白术9g,茯苓15g,陈皮9g,厚朴15g,大腹皮15g,桔梗6g,生甘草6g;水泻并无明显表证者,用胃苓汤加减,苍术12g,厚朴15g,陈皮12g,茯苓15g,猪苓12g,泽泻15g,桂枝6g,木香9g,干姜4.5g。
(2)肠道湿热
腹痛即泻,泻下急迫,粪便*褐而秽臭,肛门灼热,泻下不爽,伴发热口渴,小便短赤,苔*腻,脉濡数或滑数。
清热(暑)化湿。
葛根芩连汤化裁。葛根12g,*芩9g,*连6g,炒金银花9g,茯苓15g,木通6g,车前子15g(包煎),马齿苋30g,生甘草6g。
(3)食滞肠胃
脘腹胀满疼痛,肠鸣泄泻,泻下粪便夹不消化食物,臭如败卵,泻后痛减,嗳腐吞酸,纳呆,苔垢腻,脉滑。
消食导滞。
保和丸加味。焦山楂15g,神曲12g,麦芽12g,莱菔子15g,鸡内金9g,制半夏9g,茯苓15g,陈皮9g,连翘12g,枳实6g。也可用枳实导滞丸加减治疗。
(4)肝气郁滞
每因情志不遂而发腹痛,肠鸣,泄泻,泻后痛减,伴胸胁胀满,嗳气,善太息,饮食减少,妇女可见乳房胀痛,月经不调,舌红苔薄白,脉弦。
抑肝扶脾(抑木扶土)。
痛泻要方加味。白芍、茯苓各15g,白术、陈皮、防风、柴胡、制香附、木瓜、乌梅、石榴皮各9g,炙甘草6g。
(5)脾气亏虚
大便时溏时泻,夹不消化食物,稍进油腻则便次增多,迁延日久,反复发作,纳食减少,脘腹胀满,神疲乏力,舌淡苔白,脉细。
健脾益气。
参苓白术散加减。*参15g,茯苓15g,白术12g,山药15g,薏苡仁12g,莲子肉15g,砂仁6g(后下),扁豆12g,陈皮9g,桔梗3g,甘草6g。
(6)肾阳亏虚
晨间腹痛,肠鸣即泻,夹不消化食物,泻后痛减,肢冷畏寒,脐腹冷痛,舌质淡胖,舌边有齿痕,苔白,脉沉细。
温肾健脾,涩肠止泻。
四神丸加味。补骨脂12g,肉豆蔻12g,五味子6g,吴茱萸3g,*参12g,白术9g,茯苓15g,附子6g(先煎),炮姜6g,炙甘草6g。久泄滑脱不禁者,可用真人养脏汤与桃花汤合方化裁。
5、针灸疗法
(1)主穴:取天枢、足三里、中脘。寒湿者,加神厥,配合艾灸;湿热者,加内庭、曲池;伤食者,加泻胃俞、大肠俞,补脾俞;肝郁者,加泻肝俞、阳陵泉;脾虚者,加补脾俞;肾虚者,加补关元、肾俞。
(2)特效穴:以艾条灸两侧外踝高点下赤白肉际处,各15到20分钟,每日1到2次。
6、推拿疗法可根据辨证,酌取脾俞、肝俞、肾俞、气海、关元、足三里、天枢、神厥、中脘等穴,施以推、按、揉、擦、等法。
7、外治法
(1)大蒜、胡椒、艾叶各适量,捣碎,加烧酒适量,敷脐,每日1贴,治疗寒湿泻。
(2)五倍子30g,焙焦,研末备用。取适量,以醋调敷脐部,每日2到3次,治疗久泻不止者。护理急性暴泻,应卧床休息。重度泄泻,见目眶凹陷,形体消瘦,皮肤干燥而松弛等津液脱失症状者,应补充液体。若出现呼吸微弱,四肢厥冷,尿闭,脉微细弱者,应及时抢救。预防与康复
1、预防注意饮食卫生,不食生冷、变质食物;避免饮食偏嗜,少吃肥甘厚味、辛辣炙煿食物;不可贪凉露宿,严防腹部受凉;注意情志变化,防止精神刺激。
2、康复暴泻康复期,饮食宜清淡、易消化、少食多餐,促进脾胃功能恢复;久泻常反复发作,多由正虚所致,故宜服用补虚扶正药物,并节饮食,调情志,多锻炼。
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