*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
今年的推文有点难，但非常精彩，家长读完前2~3条，会非常有收获！专业人士建议全部读完，对临床很有帮助！
导读
家长们读完后，如果能知道第1个案例，说明很有医学素养；
如果能看懂第2个，说明可能有过类似经历；
如果能读懂第3个，说明非常爱学习和钻研，值得佩服；
如果能读懂第4~6个，说明你不仅是家长，还是个不错的儿科医生，哈哈。
建议家长们读完前2个case，儿科的同事们，仔细阅读全文，并欢迎在留言区分享体会，如果有更好的指导，更欢迎提出。下面是正文：随着天气变冷，胃肠炎在儿科急诊也逐渐多了起来。可表现为呕吐、腹泻、腹痛，有些还伴有发热，这些症状可以单独出现，也可以合并出现。但是，也有很多疾病，可以表现得很像胃肠炎，而真相却常常令人大跌眼镜。医学有时候可以复杂到考倒所有人，行医过程也是在不断犯错中成长。虽然医学是最不应该出错的职业，但又是不可能不出错的职业。疾病如“罪犯”，千方百计伪装，医生需要透过“胃肠炎”表象，看到背后操纵的“魔鬼之手”。本文的案例中，胃肠炎表象下的那些坑，可能许多医生都曾经踩过。案例由易到难，逐渐升级，快来看看你能“闯过”几关吧！Case1
难度：★★
7岁，男孩，因“呕吐、腹泻、腹痛5天，发热1天”就诊。患儿曾3医院就诊，一天腹泻10余次，上腹部和右下腹部有压痛，无反跳痛，抽血查白细胞（WBC）升高，中性粒细胞升高为主，CRP也明显升高，血气电解质、生化、淀粉酶、脂肪酶未见异常，腹部X片和彩超未见异常，考虑“胃肠炎”，对症支持治疗。患儿早期腹痛以上腹部疼痛为主，逐渐转移到右下腹。查体右下腹轻压痛，无反跳痛，再次做腹部彩超揭示了答案。点击空白处看答案（上下滑动查看详情）▼诊断：超声检查提示阑尾肿胀，阑尾周围积液，诊断“急性阑尾炎”。
体会：疾病进展早期，表现不典型，可能超声检查无异常。需要动态评估，如果临床考虑符合急腹症，需要多次寻找证据，以免漏诊，错过最佳诊治时间。评估——治疗——再评估——再治疗，这种动态循环的评估是治疗疾病最好的方法。
Case2
难度：★★★
5岁，女孩，因“呕吐、腹痛3天”就诊。医院就诊，呕吐不多，腹痛显著，全腹部疼痛，没有血便。查血常规仅血小板升高，血气电解质、脏器生化未见异常，2次检查腹部X线及腹部彩超未见异常。医院，考虑“急性胃肠炎”，对症治疗，腹痛难忍、反复。就诊时，笔者见到脚背有隐约可见皮疹，问家长皮疹什么时候长的，家长说5天前长皮疹，已经看过皮肤科，考虑过敏性皮炎。接着，家长说，吃了抗过敏药已经有所好转。我掀开裤腿一看，整个下肢散在“紫癜”样皮疹。点击空白处看答案（上下滑动查看详情）▼诊断：“过敏性紫癜”。
体会：腹型过敏性紫癜，腹型可表现类似“急性胃肠炎”，临床常常会排除急腹症，但会漏诊过敏性紫癜。
皮疹是紫癜的重要表现，但常常被分离地看成是其他疾病的表现，而没有与腹痛等表现相结合。
临床诊治时，要注意病史询问及体格检查。重查体，明察秋毫，方能洞察真相。
Case3
难度：★★★★
女，7岁，因“呕吐、腹痛2天”入院。呕吐胃内容物3~5次/天，伴脐周隐痛，随后转右下腹。伴有气促，无发热，医院以“急性胃肠炎”，予补液、抑酸及解痉等治疗。呕吐缓解，但腹痛加剧。查体：精神疲倦，急性病面容，明显脱水貌，眼窝凹陷，呼吸稍促，腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛（-/+）。结合外院诊治情况，入院首先考虑腹部感染性疾病，予对症等治疗。查腹部平片示肠郁张，腹部B超阑尾未见异常，心电图（-），血脂肪酶、淀粉酶、心肌酶、肝肾功能正常，血常规白细胞明显增高，中性粒细胞增高为主，CRP（-）。入院2小时左右，患儿病情加重，持续给氧下呼吸困难没有改善，呼吸表浅急促，达到40次/分，腹痛也未缓解，出现神志模糊，双眼凝视，呼之不应，紧急转入ICU救治。急查血气电解质示：Glu（血糖）30.5mmol/L。点击空白处看答案（上下滑动查看详情）▼诊断：“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”。
体会：呕吐、腹痛是儿科临床中常见的就诊主诉，临床上会首先排除急腹症。DKA时，酸性代谢产物刺激腹腔神经丛引起腹肌紧张，刺激腹膜，引起腹痛。
这提醒我们，临床上遇到有呕吐、腹痛、脱水的病人，要发散思维，警惕DKA的可能性，必要时询问有无“三多一少”病史及做相应检查。
而如果没考虑到DKA，而给予补充含糖液，则会导致病情加重，甚至有生命危险。患儿外院查血气，血糖9.6mmol/L，当时正在输注含糖液，医生误判为输液影响。
Case4
难度：★★★★★
9岁，男孩，因“发热3天，呕吐、腹痛2天”就诊。2次至社区就诊，考虑“感冒”。第医院就诊，仍考虑“感冒”，治疗后热退，却出现呕吐和肚子痛。医院就诊，抽血常规、电解质、血气、脏器生化和腹部B超均正常，排除急腹症，考虑“急性胃肠炎”，让患儿回家吃药和观察。医院就诊时，医生发现：
没有发热和呼吸系统疾病的情况下却呼吸、心跳增快；
心音低钝，颈动脉搏动明显，而桡动脉、足背动脉难以触及；
没有贫血的情况下却出现口唇苍白、面色苍灰；
难以用胃肠炎或急腹症解释的腹痛；
精神疲倦、胸闷、心慌、嗜睡而又入睡困难。
查心电图如下：点击空白处看答案（上下滑动查看详情）▼诊断：一开始诊断阵发性室上性心动过速，后来做电生理诊断“起源于左后分支的特发性室性心动过速”。
体会：儿童心律失常常常在轻微的上呼吸道感染后诱发，如不注意识别，极易误诊漏诊。
如果持续超高心率，可导致心功能不全、心力衰竭，具有较大危害。
小婴儿常表现为突然烦躁不安、面色青灰、肢端冷、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细弱；年长儿，则可表现为心前区不适、心悸、头晕、嘴唇发白，也可以有腹痛、呕吐等消化道表现。
类似的表现，心肌炎也可伪装成“胃肠炎”，也应该引起重视。
Case5
难度：★★★★★
5个月大，男婴，因“反复呕吐5个月”就诊。出生后不久就开始间断呕吐，2个月大逐渐呕吐频繁。多次就医院的新生儿科、呼吸科、儿童消化科、儿童神经科，做三大常规正常，腹部X片、B超及全消化道造影等检查未见异常。多次查血气血钾正常、低钠血症，血钠最低mmol/L，考虑呕吐所致，多次口服及静脉补液纠正，不久后反复。那么，患儿是呕吐引起的低钠血症，还是低钠血症引起的呕吐呢？这是个先有鸡还是先有蛋的问题，有很大的迷惑性，好多医生会被搞懵。呕吐可以导致低钠血症，但通常来说也会有低钾血症，而且后者更显著。而患儿低钠血症时，血钾在正常范围，这不符合常见胃肠炎所致的电解质紊乱。由此推断，患儿是低钠血症引起的胃肠道水肿，进一步引起呕吐。低钠血症，原因包括摄入减少、排出过多和分布异常。患儿可正常摄入，无排出过多，因此为分布异常可能性大。与血钠调节相关的激素主要包括：醛固酮、抗利尿激素、钠尿肽（脑型、心型和C型），以前两者最为重要。对应的内分泌紊乱相关的疾病包括：先天性肾上腺皮质增生症、假性醛固酮减少症、尿崩症、脑耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征等等。点击空白处看答案（上下滑动查看详情）▼诊断：激素和基因检查确诊为“先天性肾上腺皮质增生症（CAH）”，是儿童引起血钠分布异常最常见的疾病。
体会：血钠与血钾，都可通过钠-钾-ATP泵调节。如果是呕吐和腹泻引起的电解质丢失，则低钠血症多合并低钾血症。
而出现“一高一低”时则常常提示分布异常，多由内分泌疾病所致。如果没有明确的丢失因素，低钠血症时血钾在正常范围，不能叫血钾正常，叫“相对性高钾血症”，是血钠血钾分布异常的表现，可见于CAH。
Case6
难度：★★★★★★
2岁5月，男婴，因“腹痛2天”就诊。阵发性腹痛，脐周痛为主，呕吐胃内容物1次，跟就餐无明显相关，没有不洁饮食史及外伤史，也没有发热、腹泻、抽搐、抖动等其他症状。阵发性发作，有时候完全没有任何不适感，但剧烈运动后可诱发腹痛发作。就诊时无腹痛症状，也没有压痛、反跳痛、血便、呕血等急腹症表现。家长诉腹痛发作时“脸色差”，脸色偏白或青紫，持续数秒后自行缓解。急诊查腹部立卧位片、血常规、血气电解质和脏器生化等均未见异常。孩子有脸色青紫，很自然会