系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，作为多器官、系统受累性疾病，8%~40%的SLE患者可累及胃肠道1。由于目前SLE的分类诊断标准尚未覆盖胃肠道表现2，以急性腹痛、腹泻等消化系统损害为首发或唯一症状的患者常常就诊于消化科、普外科或急诊科，导致误诊、误治，部分患者甚至因贻误诊疗时机而死亡3-4。
狼疮性肠炎是SLE患者急性腹痛的主要原因之一，但这类以消化道症状首次就诊的SLE患者，临床表现却往往无特异性。因此早期准确诊断，及时正规治疗能够有效缓解患者症状，改善预后。为此，医院王育凯教授分享2例（初发和复发各一例）狼疮性肠炎病例，均接受贝利尤单抗联合常规治疗方案治疗，患者胃肠道症状得到迅速缓解，实验室指标明显改善，体现了贝利尤单抗对狼疮消化系统受累的良好疗效，还助力糖皮质激素减量。对于其中复发难治病例，在既往已接受较强糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的背景下，给予贝利尤单抗治疗，需警惕机会性感染的发生，如：卡氏肺孢子菌肺炎。及时识别、充分治疗和密切随访至关重要。
王育凯教授
医院风湿免疫科主任
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
曾在意大利佛罗伦萨大学附属Careggi医院风湿免疫科进修学习
年入选广东省杰出青年医学人才
年获得医院首届“十佳青年医师”称号
广东省精准医学应用学会自身免疫病分会第一届委员会副主任委员
广东省医疗行业协会风湿免疫分会第一届委员会副主任委员
汕头市医学会风湿学分会第三届副主任委员
发表SCI文章20篇，其中以第一或通讯作者在AnnalsoftheRheumaticdiseases、Rheumatology、ArthritisResearchTherapy、ClinicalRheumatology、TheJournalofClinicalRheumatology等杂志发表SCI文章12篇（总影响因子73.3分）
病史患者，女性，21岁。因“口干、眼干1月余，腹痛、呕吐5天”于.1.25入院。患者1月余前无明显诱因出现口干、眼干，嚼服饼干、面包需要饮料送服，过度用眼时可出现双眼干涩，未予重视。5天前无明显诱因突然出现左中上腹胀痛，呈持续性，并放射至左腰部，进食后呕吐非咖啡样胃内容物，非喷射性，每日10~20次不等，伴胃纳差，伴双手皮温下降、发绀，有尿量减少及四肢肌肉酸痛，于当地诊所输液治疗（具体不详），症状进行性加重。
.1.24我院急诊：化验检查示WBC10.51×/L，NE%76.3%，Hbg/L，PLT×/L；尿蛋白2+；ANA1：（颗粒型）；ENA：抗Sm（+）、抗ds-DNA（+）、抗nRNP（+）、抗SSA（+）、抗Ro52（+）、抗AnuA（+）、抗AHA（+）；C30.21g/L、C40.03g/L；DD二聚体ug/L；血ALB37.77g/L；hs-CRP、ESR、血淀粉酶、肝肾功能结果未见异常。心电图：窦性心律，电轴右偏，大致正常心电图。心脏彩超：心包微量积液，心内结构未见异常。胸片未见异常。腹部CT提示部分小肠壁水肿、增厚，肠腔略扩张、积液，多量腹水；双肾盂肾盏轻度扩张积水。予禁食、解痉止痛、抗感染治疗后收住我科。
既往史、个人史和月经史既往体健。个人史无特殊。月经史：平素月经规律，无异常，周期28~30天，经期7天，LMP.01.19。
入院查体T：36.3℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/95mmHg。神志清，精神疲倦，痛苦面容，无贫血貌。左侧拇指和双侧示指皮肤发绀，余指可见皮肤血管炎。口腔内可见少许龋齿，左颈部可触及一直径约1cm大淋巴结，质地软，移动度可，无触痛。呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹部膨隆，肠鸣音减弱，约4次/分，全腹部压痛，无反跳痛，腹水征（+）。双肾区无叩击痛。四肢关节无肿胀、压痛。双下肢无浮肿。
辅助检查化验检查：血常规：WBC10.92×/L，NE%64%，Hbg/L，PLT×/L。24小时尿蛋白定量0.g。大便OB(+)。SF.4ng/ml。生化：ALB32.7g/L，Cr45.6umol/L，淀粉酶53U/L，PCT0.06ng/ml。pro-BNP、CRP、肿瘤标志物、传染病八项、T-SPOT、Coomb’s试验、抗狼疮抗凝物、抗β2-GP1、抗ACA、ANCA结果未见异常。
腹水检查：常规*色、微浊，比重1.，李凡他试验阳性，蛋白定量50g/L，红细胞1+，有核细胞0.31×/L，单核细胞98%；腹水涂片未见真菌、细菌、抗酸杆菌；ADA5.8U/L；AMYU/L；LDHU/L。
腹部平片：右上腹部分小肠稍扩张，并见数个短气液平面，不除外不全性肠梗阻。
腹部CTA：腹盆腔多发肠壁水肿增厚，相应肠系膜动脉增粗，考虑炎性病变可能；大量腹水，较前增多，腹膜渗出；双肾盂轻度扩张积水；双侧少量胸腔积液；余未见异常。
病例特点1.青年女性患者，亚急性起病，急性加重；
2.多系统累及，以胃肠受累为主要表现；
3.多项免疫指标异常：①低补体血症：C3、C4水平下降；②多项自身抗体阳性：ANA、Sm、ds-DNA、nRNP、SSA、Ro52、AnuA和AHA；
4.影像检查提示多浆膜腔积液；腹部CT提示大量腹水，肠管扩张，肠壁广泛水肿增厚（靶征），肠系膜动脉增粗；
5.予禁食、制酸、解痉止痛、抗感染等对症治疗后症状仍持续。
初步诊断系统性红斑狼疮（SLEDAI10分）
⑴狼疮性肠炎不完全性肠梗阻
⑵浆膜炎
大量腹水心包积液、胸腔积液
诊治经过予禁食+胃肠减压+护胃+生长抑素抑制腺体分泌+抗凝+羟氯喹免疫调节+调节肠道菌群+预防性抗感染+营养支持+预防骨质疏松治疗（表1）。
表1：诊治经过
治疗及相关指标变化患者.1.25入院后，腹痛腹胀加重，予激素+环磷酰胺等治疗后，PLT下降明显，腹痛有一定改善，但腹胀仍明显。遂于.2.3给予贝利尤单抗（10mg/kg）治疗，患者腹痛腹胀逐渐缓解，可进食流质，PLT水平迅速上升；2周后，给予输注第二次贝利尤单抗后，患者腹部症状已基本缓解，糖皮质激素逐渐减量，于.2.9办理出院。
图1：血常规随治疗变化
MP：甲强龙，CTX：环磷酰胺，Pre：强的松
整个治疗过程中，患者补体C3、补体C4水平始终呈升高趋势，且贝利尤单抗治疗后补体水平升高更明显。
图2：补体C3、补体C4水平随治疗变化
腹部影像对比与.1.24腹部CT对比，患者.2.8腹部CT提示腹盆部多发肠管肠壁增厚程度较前明显减轻，腹膜肠系膜间隙较前清晰，腹水较前减少，部分肠管扩张，积气、积液。
图3：.1.24治疗前腹部CT
图4：.2.8治疗后腹部CT
出院情况患者出院后无再发腹胀、腹痛、腹泻及呕吐，胃纳可，二便正常。.3.3复查血常规：WBC8.54×/L，Hbg/L，PLT×/L；IgG9.73g/L，IgA2.7g/L，IgM0.71g/L，C30.54g/L，C40.13g/L；生化：TP65.6g/L，ALB40.7g/L，Cr41.5umol/L，ALT13U/L，AST17U/L。
病史患者，女性，27岁。因“皮肤瘀斑10月，反复腹痛6月，加重1周”于.2.2入院。患者1年前无明显诱因开始出现皮肤瘀斑，伴牙龈出血、月经量增多及经期延长，于外院查血常规提示中度贫血、重度血小板减少（具体不详），骨穿提示符合ITP骨髓象，Coomb’s试验，抗ds-DNA、抗Sm、抗U1RNP抗体阳性，诊断“免疫性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血”，予糖皮质激素、输注血小板和红细胞等治疗后好转出院。
.8患者无明显诱因出现上腹持续性绞痛，伴恶心、呕吐，伴解多次水样大便，伴口干、眼干，于当地诊所输液治疗后症状无改善。.8.6至我院急诊就诊，予解痉止痛处理后腹痛有所好转。
.9.7患者因腹痛加重收入我科。血常规：WBC6.3×/L，NE%77%，Hbg/L，PLT×/L；尿常规：PRO（1+）；大便常规：OB(+)；血淀粉酶86U/L；ANA1：(颗粒型)，抗Sm(+)、抗nRNP(+)；免疫功能五项：IgG18.1g/L，IgA2.1g/L，IgM0.98g/L，C30.29g/L，C40.10g/L；Coomb’s试验（2+）；D二聚体10ug/L；血生化：ALB37.2g/L；BNPpg/ml；PCT、CRP、RF、甲胎蛋白+癌胚抗原、传染病八项、T-SPOT、抗狼疮抗凝物、抗β2-GP1、抗ACA和ANCA结果均未见异常。心电图、心脏彩超未见异常。胸部+腹部CT：部分小肠壁普遍水肿、增厚，右侧胸腔少许积液，腹水。诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肠炎、狼疮性血液系统损害、多浆膜炎”，予禁食、糖皮质激素抗炎、环磷酰胺、抑制胰液分泌、抗凝、预防性抗感染、解痉止痛和营养支持等治疗，胃肠道症状控制。期间患者出现发热、血压下降，血培养提示阴沟肠杆菌，考虑脓毒血症并感染性休克，予碳青霉烯类抗生素抗感染和积极液体复苏治疗后好转出院。出院后，患者定期返院输注环磷酰胺（累积5.2g），强的松逐渐减量至20mgqd。.10.29复查实验室检查示血常规：WBC12.65×/L，Hb80g/L，PLT×/L；C30.64g/L，C40.09g/L；生化：ALB38.7g/L，Cr53.7umol/L。腹部CT：部分小肠壁轻度增厚，较前减轻，直肠、结肠壁增厚不明显。
.1.26患者再发中上腹间歇性绞痛，程度较前加重，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹泻、黑便，再次收入我科。
既往史、个人史和月经史既往体健。个人史无特殊。月经史：平素月经规律，无异常，周期28天，经期5~6天，LMP.01.13。
入院查体T：36.3℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：/86mmHg。神志清，精神疲倦，痛苦面容，轻度贫血貌，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率97次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹部膨隆，肠鸣音减弱，约3次/分，中上腹部压痛，无反跳痛。双肾区无叩击痛。四肢关节无肿胀、压痛。双下肢无浮肿。
辅助检查化验检查：WBC10.04×/L，NE%86%，Hbg/L，PLT×/L；尿常规：PRO（2+）；24小时尿蛋白定量：3.g；DD二聚体ug/L；生化：ALB23.44g/L，Cr42.8umol/L，淀粉酶74U/L，PCT0.ng/ml；免疫功能五项：IgG12.9g/L，IgA2.24g/L，IgM0.9g/L，C30.29g/L，C40.05g/L；大便OB（+），大便培养、BNP、CRP、T-SPOT和Coomb’s试验未见异常；SF.4ng/ml。
腹水检查：常规*色、微浊，比重1.，李凡他试验阴性；蛋白定量10g/L，红细胞2+，有核细胞0.31×/L，单核细胞83%，多形核细胞17%；腹水涂片未见真菌、细菌、抗酸杆菌；ADA1.3U/L；LDHU/L。
腹部CTA（.2.3）：十二指肠降段-回盲部、降结肠-直肠肠壁弥漫性水肿增厚，肠系膜上动脉分支血管末端增粗、模糊，略呈“梳状症”，考虑炎性病变，狼疮性肠炎？
腹水彩超（.2.5）：腹腔中量积液。
胸水彩超（.2.10）：双侧胸腔积液，以右侧较多。
病例特点1.青年女性患者，慢性病程，急性加重；
2.既往确诊系统性红斑狼疮，以消化和血液系统受累为主要表现，接受糖皮质激素和环磷酰胺治疗，疾病仍有反复；
3.既往曾发生脓毒血症、感染性休克；
4.本次入院主要表现：①临床以消化道和肾脏累及为主，伴贫血；②多浆膜腔积液；③低补体血症；④无感染相关证据
5.CT检查提示：小肠至直肠肠壁弥漫性水肿增厚，肠系膜上动脉分支血管末端增粗、模糊，略呈“梳状症”。
初步诊断1.系统性红斑狼疮（SLEDAI8分）
⑴狼疮性肠炎
⑵狼疮性肾炎
⑶浆膜炎
2.轻度贫血
诊治经过入院后予禁食+胃肠减压+护胃+生长抑素抑制腺体分泌+抗凝+调节肠道菌群+头孢曲松预防性抗感染+营养支持+预防骨质疏松治疗（表2）。
表2：诊治经过
治疗及相关指标变化患者.2.2入院后，腹痛腹胀加重，先后予激素、环磷酰胺治疗后，仍呈中度腹痛。遂于.2.4给予贝利尤单抗治疗，次日患者腹胀减轻，胃肠道症状明显改善。
.2.6起出现发热，无畏寒、寒战，伴胸闷和轻度活动后气促，予密切监测体温和生命体征。复查胸腹部CT提示，双肺新发弥漫性间质性肺炎改变，腹水较前明显减少，肠道管壁水肿吸收。新发间质性肺炎，考虑到患者入院前和入院后接受了大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂CTX治疗，发热两天前给予贝利尤单抗治疗，不排除合并特殊病原菌感染。行支气管肺泡灌洗检查，最终诊断为“卡氏肺孢子菌肺炎”，予SMZ-TMP治疗，并暂停环磷酰胺和贝利尤单抗治疗。患者胸闷气促逐渐缓解，无腹痛腹胀，于.3.3出院。
图5：体温随治疗变化
治疗过程中，积极纠正贫血，合理优化抗感染治疗方案，后期患者Hb水平平稳上升，PLT水平在正常范围内波动，WBC水平经积极正确抗感染治疗后稳定在正常水平。
图6：血常规随治疗变化
整个治疗过程中，患者补体C3、补体C4水平总体呈升高趋势。
图7：补体C3、补体C4水平随治疗变化
腹部影像对比与.2.2腹部CT对比，患者.2.17腹部CT提示部分小肠肠壁稍增厚，较前明显好转，腹盆腔积液较前减少。
图8：.2.2治疗前腹部CT
图9：.2.17治疗后腹部CT
出院情况患者出院后无再发腹胀、腹痛、腹泻及呕吐，无胸闷、气促，胃纳可，二便正常。出院时复查血常规：WBC8.91×/L，Hb72g/L，PLT×/L；24小时尿蛋白定量：0.g；C30.49g/L，C40.10g/L；生化：ALB32.8g/L，Cr51umol/L，AST20U/L，ALT21U/L。胸部间质性改变逐渐吸收。
小结SLE是一种累及多器官多系统的自身免疫性疾病，自身抗体是SLE的主要特征。尽管SLE的病因尚未完全明确，但B细胞异常激活导致机体产生大量的自身抗体，被认为是SLE发病过程中的关键环节5。贝利尤单抗作为目前唯一同时获批治疗成人及儿童SLE的生物制剂，以B淋巴细胞刺激因子（BLys，也称BAFF）为靶点，通过抑制自身反应性B细胞过度增殖分化，能够持久控制SLE疾病活动，降低激素用量，减少器官损伤，改善血清学异常，从而改善患者预后6。
在临床实践中，狼疮性肠炎由于缺乏特异性临床表现，往往容易被误诊或漏诊。有研究通过分析例SLE患者的临床特点，将狼疮性肠炎的特征归纳如下：（1）腹痛、腹泻、恶心、呕吐等腹部症状；（2）腹部CT发现弥漫性、长节段的肠壁增厚；（3）需要糖皮质激素治疗7。
国内外研究显示，早期正确识别狼疮性肠炎，及时给予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗能够使狼疮患者的胃肠道症状在1周左右明显缓解8-9，本文分享的2例狼疮性肠炎病例，在常规方案基础上，贝利尤单抗治疗后胃肠道症状均明显缓解，同时患者PLT、C3、C4水平等实验室指标明显改善，提示贝利尤单抗能够快速缓解狼疮性肠炎患者胃肠道症状，同时改善血清学异常，或可作为治疗新选择。
此外，SLE患者使用糖皮质激素以及多种免疫抑制剂治疗，常导致患者免疫功能降低，增加感染发生风险。其中，“卡氏肺孢子菌肺炎”是自身免疫性疾病患者最严重的机会性感染之一。对于病例二患者，因疾病反复而控制欠佳，在已接受了大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的背景下，考虑给予生物制剂强化治疗，需要高度警惕感染的发生。特别当出现发热、气促、呼吸困难等症状，肺部影像呈间质性改变，应注意合并“卡氏肺孢子菌肺炎”可能10。应积极明确病原菌，权衡利弊，减少或暂停免疫抑制剂治疗，及时给予SMZ-TMP等综合性治疗措施，可改善疾病预后。
全球首个且唯一同时获批用于治疗成人及儿童SLE的生物制剂贝利尤单抗（倍力腾?）在我国获批成人SLE适应证后，又获批SLE儿科适应证（5岁及以上SLE患者），为更多患者带来了治疗新希望。同时，贝利尤单抗已被纳入我国医保目录，这将极大降低患者的用药负担，进一步提高药物可及性，助力更多SLE患者实现长期规范治疗。
致谢：感谢郑少玉医生整理临床资料，影像中心杜光舟医生提供CT图片。
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