病例概况
患儿，女，9岁，因“腹痛、排稀便、呕吐2天，发热1天”来诊。现病史：患儿2天前出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性，之后转移至右下腹，伴排*色稀水样便，量中等，约7-8次/天，伴呕吐胃内容物，无咖啡样物，量中等，约3~4次/天，昨日出现发热，最高体温39.4℃，伴畏寒、寒战，曾在当地诊所就诊，按“急性胃肠炎”予口服益生菌调整肠道微生态、补液等处理后，患儿症状未见好转，遂至我院急诊就诊。患儿自起病以来，无咳嗽，无气促，无发绀，无抽搐，精神一般，胃纳欠佳，大便如上所述，小便可。思考1：当询问完现病史之后，可能绝大部分医生还是会考虑急性胃肠炎，毕竟症状非常典型，但是对于出现腹痛的患儿，我们一定要进行详细的体格检查，这样才能避免漏诊和误诊。于是，为了进一步明确诊断，我详细给患儿做了查体，特别是腹部的体格检查。查体如下：查体：精神一般。全身皮肤未见皮疹及皮下出血点。咽无充血，扁桃体无肿大。腹肌紧张，右下腹固定压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约6次/分。心肺查体未见异常。思考2：结合患儿出现发热、转移性右下腹痛，且查体发现右下腹固定压痛、反跳痛的体征，考虑急性阑尾炎可能，遂立即予患儿完善血常规、C-反应蛋白、阑尾彩超等检查，结果如下：阑尾彩超：阑尾明显肿大、增粗，管壁层次不清晰，浆膜层及黏膜下层不光滑，连续性欠佳，肌层及黏膜层增厚，回声明显减低，管腔线消失，阑尾与周围组织分界不清。考虑急性化脓性阑尾炎可能。血常规：C-反应蛋白.81mg/L思考3：结合阑尾彩超及血象、C-反应蛋白结果，急性化脓性阑尾炎诊断明确，患儿之所以出现消化道症状为首发表现，是因为急性阑尾炎早期可出现恶心、呕吐的症状，另外由于炎症引起直肠刺激征，从而出现频繁排稀便的症状。处理：确诊急性化脓性阑尾炎后，立即请小儿外科医师会诊，之后转小儿外科予卧床休息、积极抗感染、退热、补液及对症支持治疗，并行腹腔镜下阑尾切除术，术后患儿安返病房，最终顺利出院。一、定义
急性阑尾炎（acuteappendicitis）：是儿童最常见的急腹症，一般病情比成人严重，若不及时诊断和正确治疗，病情进展迅速，短时间内阑尾即可发生化脓、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，甚至导致死亡。二、病因
1、阑尾腔梗阻：分泌物滞留，阑尾腔压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入。2、细菌感染：细菌经破溃或损伤的黏膜及血循环到达阑尾，引起急性炎症。3、神经反射：当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。三、病理变化
根据病理发展过程的不同，分为三型：1、卡他性（单纯性）阑尾炎：主要病变为黏膜充血水肿，中性粒细胞浸润。2、化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾炎除黏膜病变外，浆肌层也受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。3、坏疽性阑尾炎：阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。四、好发年龄
多见于6~12岁儿童，男性发病率略高于女性。五、临床表现
1、腹痛：为主要症状，典型表现为起初是脐周或上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部。腹痛为持续性，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。2、胃肠道症状：食欲欠佳。发病初期有恶心、呕吐。常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可因直肠刺激征出现频繁排稀便。3、体温和脉搏：出现发热，体温可上升到38~39℃，甚至更高，年龄越小体温上升速度越快。脉搏的加快与体温成正比，中毒越严重，体温越高，脉搏越快且弱。4、腹部体征：诊断价值最大，右下腹固定性压痛是最可靠的体征，但由于小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随着有变化。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。5、阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎：中毒症状严重，可出现精神不振、高热、脱水、腹胀，查体肠鸣音减弱甚至消失，全腹压痛伴腹肌紧张，呈“板状腹”，但一般仍以右下腹为重。6、直肠指检：对于急性阑尾炎的诊断有一定价值，直肠前右侧壁有触痛和水肿，局部脓肿形成时有时可触到肿块。六、实验室检查
1、血象：白细胞显著升高，早期多在15~20×/L，中性粒细胞高达80%~90%。少数有严重休克或中毒症状的患儿，体温及白细胞可正常或偏低。2、阑尾彩超：可发现肿大的阑尾或脓肿。七、并发症
包括残余脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘。八、诊断
主要靠病史和体格检查。1、小儿急性腹痛，尤其转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐，持续6小时以上，影响其行走、活动者，均应考虑阑尾炎的可能。2、腹部检查有局限性右下腹固定压痛，是诊断阑尾炎的可靠依据；反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失是腹膜受侵犯或刺激的体征。3、血常规提示白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，可发生核左移。根据以上特点，可做出阑尾炎的诊断。九、鉴别诊断
1、急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。2、急性肠系膜淋巴结炎：常有上呼吸道感染或急性扁桃体炎病史。腹痛范围广泛，但由于肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。超声检查腹腔淋巴结有助于鉴别诊断。3、过敏性紫癜：腹型由于腹膜及肠浆膜下出血，可出现腹痛和压痛，但无肌紧张。皮肤紫癜样皮疹、关节肿痛、血尿和蛋白尿有助于鉴别。4、急性坏死性肠炎：有腹泻、便血病史，常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。5、卵巢囊肿扭转：女性患儿右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。直肠指检及双合诊触及盆腔内圆形肿物可确诊，B超有助于鉴别诊断。十、治疗
儿童急性阑尾炎的基本治疗原则是早期手术，切除阑尾。但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况决定治疗方案。1、手术治疗：手术以阑尾切除为主。腹腔积脓，特别有坏死组织者同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重，则只行引流，不作阑尾切除，但要告知2~3个月后再行阑尾切除术，以防复发。2、非手术治疗：（1）抗感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗。（2）对症支持治疗：注意卧床休息，给予流质或半流质饮食，纠正脱水及电解质紊乱，必要时退热。十一、预后
急性阑尾炎早期诊断，早期手术治疗，一般预后良好。十二、临床思维和心得
急性肠胃炎表现的消化道症状与多种疾病症状相似，在临床上，当我们遇到发热、腹痛、排稀便、呕吐的患儿，不能按照惯性思维，马上诊断为急性胃肠炎，在仔细询问病史之后，一定要进行详细的体格检查，并完善相关的辅助检查来明确诊断，从而避免漏诊和误诊。参考资料：[1]胡亚美，等，诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社，：-.[2]梁永强,崔运能,陈锦灿,等.儿童急性阑尾炎CT表现特征[J].实用放射学杂志,,35(2):-.[3]褚忆忆.小儿急性阑尾炎治疗的研究进展[J].国际儿科学杂志,,47(8):-.[4]张妮妮.小儿急性阑尾炎的临床及诊治进展[J].临床小儿外科杂志,,19(11):-.[5]杨全安,邓素勤.小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗[J].临床小儿外科杂志,,10(4):-.本文首发：医学界儿科频道本文作者：敬业的儿科医生责任编辑：CiCi推荐阅读这样的孩子大部分在未成年就会耳聋，请重视这项筛查2岁男童的小弟弟上面有个包，咋回事？又一例过敏孩子死亡！娃有这6类症状，可能就是过敏精灵耳、宽脑门、厚嘴唇、长四肢……宝宝这些让人过目不忘的特征究竟隐藏着什么疾病版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-投稿/转载/商务合作，请联系：yxj_ekyxj.org.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇