患儿，女，2岁9个月，主因「间断呕吐伴体重减轻6个月」住院治疗。
6个月前无明显诱因出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，多发生于餐后，不伴腹痛、头痛、哭闹，呕吐频率不固定，有时6～7次/日，有时1～2次/日。
医院，考虑存在感染，给予抗感染治疗（具体药物不详）5天，呕吐未见好转。转诊至当医院，口服中药、推拿45天，规避牛奶、鸡蛋等易过敏食物后，呕吐次数较前稍有减少。
家属为求进一步诊治就诊我院。病程中，一般状态可，无发热、腹泻，无抽搐，无咳嗽等，进食差，睡眠可，尿量少，自患病以来体重下降2.5kg。
查体：一般状态可。身长90cm（-2SD~-1SD）；体重10kg（-3SD~-2SD），90cm身长的体重别标准＜-3SD，头围48cm（-1SD~中位数）。
全身皮肤无皮疹、*染，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结未触及。咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律整，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查:血、尿、便常规、肝肾功、心肌酶、胰酶、离子、血糖等生化均正常。腹部超声、上消化道造影、无痛胃镜、24小时食管PH监测正常。
问题1该患儿的营养不良属于什么程度？该患儿系33月龄幼儿，身长90cm，体重10kg，故身长别体重Z-评分为-2.8（-3~-2），判定为中度营养不良。问题2结合患儿病史、体征、辅助检查，患儿营养不良由呕吐、进食差所致可能性大，那呕吐的原因又是什么呢？消化道感染：患儿无发热、腹泻等症状，血常规、便常规正常，经抗感染治疗后仍有呕吐，不支持感染所致。
急性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流：患儿存在呕吐，无呕血、腹痛、咳嗽、胸痛等表现，无痛胃镜及24小时食管PH监测正常，暂不支持。
肠梗阻：患儿为婴幼儿期女孩，生后至6个月前无呕吐、腹胀、排便异常等情况，腹部超声、上消化道造影均正常，不支持肠闭锁、肠旋转不良、肠套叠、先天性肥厚性幽门狭窄等肠梗阻疾病。
肝胆胰相关疾病：患儿无腹痛、皮肤*染等表现，胰酶正常，腹部超声正常，暂不支持。
功能性胃肠病：该病为排除性诊断，需排除其他引起呕吐的原因后才可考虑。
过敏性疾病：患儿无皮疹、腹泻、便血、咳嗽等症状，回避牛奶、鸡蛋等易过敏的食物后仍有呕吐，暂不支持。
泌尿系统疾病：患儿无尿频、尿急等症状，尿常规正常，尿道口正常，腹部超声未提示泌尿系异常，暂不支持。
中枢神经系统疾病：如颅内肿瘤、脑积水、颅内出血等颅内压增高可出现呕吐，虽然该患儿无头痛、头晕、抽搐等表现，神经系统查体正常，但考虑到患儿同时存在蛋白质能量营养不良，不除外垂体发育异常，故完善头核磁检查。
遗传代谢性疾病：糖不耐受、有机酸血症等均可出现呕吐，给予完善血尿代谢监测。
最终确诊
头颅核磁结果回报：1.第四脑室占位性病变，继发脑室积水及室旁水肿，建议进一步检查。2.脑内多发异常信号，请结合临床注意复查。考虑不除外髓母细胞瘤，行手术切除病灶，病理回报进一步确证髓母细胞瘤的诊断。髓母细胞瘤：肿块压迫第四脑室，伴上游急性阻塞性脑积水；肿块在T1W1呈等信号，T2/FLAIR呈高信号，肿块内表现出急性出血和囊性改变。说明：该患儿头颅磁共振资料未收集到，图片来源于radiopaedia网站儿童CNS肿瘤特点
中枢神经系统肿瘤（CNS肿瘤）包括脑和脊髓的非恶性肿瘤与恶性肿瘤。原发性CNS恶性肿瘤是第二常见的儿童恶性肿瘤，仅次于血液系统恶性肿瘤，且是最常见的儿科实体器官肿瘤。该病为儿童癌症死亡的主要原因，其死亡率超过急性淋巴细胞白血病。CNS肿瘤可通过局部浸润、压迫邻近结构和升高颅内压（包括颅内占位和脑积水）而产生症状和体征。儿童CNS肿瘤的临床表现可能很细微和/或不具特异性，并随患儿年龄和肿瘤位置)而异。1.年龄：婴儿-大头畸形；婴幼儿-头痛、易激惹、发育迟缓、行为改变；年龄较大儿童和青少年-头痛、步态异常、协调不良、视乳头水肿和癫痫发作。恶心和呕吐是所有年龄患者的常见主诉症状。2.肿瘤位置：后颅窝肿瘤：恶心和呕吐、头痛、步态异常和协调异常。脑干肿瘤：步态异常、协调异常和颅神经麻痹。脊髓肿瘤：背痛和/或无力、步态异常。幕上和中央肿瘤：症状通常不具特异性，最常见头痛。出现上述症状时，应考虑到CNS相关疾病，并完善相关检查。总结
1.一般情况下，在遇到以头痛、头晕、步态异常、抽搐为主要表现的患者时，都能想到是神经系统疾病，需要完善相关检查，如头核磁、头CT、腰穿等检查评估病情，明确病因。而对于以恶心、呕吐为主要表现的患者时，往往首先考虑消化系统疾病，完善腹部超声、腹CT等检查，通常忽略神经系统检查。因此，对于恶心、呕吐的患儿，若经常规检查仍不能明确病因，经积极对症支持治疗后，呕吐仍不能缓解时，积极的神经系统检查时很有必要的。2.该患儿间断呕吐6个月，因未进行系统评估，相关检查未完善，简单的认为是食物不耐受和食物过敏，规避和限制进食，喝中药、推拿等，最终不仅导致患儿重度蛋白质能量营养不良，还延误诊治。所以，对于呕吐的患者，应积极查找病因，并进行营养状态和生长发育评估，避免出现漏诊、误诊，影响患儿的生长发育。3.CNS肿瘤并不少见，且病死率高，早期诊治至关重要。??????点击进入