1、急性胃炎的临床表现是
A、呕吐物为隔餐食物，带腐臭味
B、呕吐物为*绿色，带粪臭味
C、呕吐物为大量黏液及食物
D、呕吐物为血液
E、吐出胃内容物后仍干呕不止
2、下列哪项是慢性胃炎最主要的病因
A、胃酸和胃蛋白酶
B、非甾体抗炎药
C、幽门螺杆菌D、自身免疫
E、十二指肠液反流
3、患者，女，45岁。因急腹症入院，诊断为化脓性胆囊炎穿孔并发绿脓杆菌性腹膜炎。既往有青霉素过敏史。抗感染治疗应选用
A、羧苄青霉素
B、头孢氨苄
C、红霉素
D、氯林可霉素
E、环丙沙星
4、消化性溃疡发病机制中最重要的攻击因子是
A、胃酸、胃蛋白酶
B、胆汁
C、精神、心理因素
D、胰酶
E、食物的理化刺激
答案与解析1、C
答案解析：急性胃炎的临床表现是呕吐物为大量黏液及食物（C对）。呕吐物为隔餐食物，带腐臭味见于幽门梗阻（A错）。呕吐物为*绿色，带粪臭味见于急性胆囊炎（B错）。呕吐物为血液见于上消化道出现（D错）。吐出胃内容物后仍干呕不止为早孕呕吐（E错）。
2、C
答案解析：慢性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌（C对）。十二指肠液反流（E错）、自身免疫（D错）、年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏也是慢性胃炎的病因。胃酸和胃蛋白酶（A错）因素主要是由于自身免疫抗体的产生导致；非甾体抗炎药（B错）为急性胃炎的病因。
3、E
答案解析：中年女性患者，急腹症入院，诊断为化脓性胆囊炎穿孔并发绿脓杆菌性腹膜炎，既往有青霉素过敏史。环丙沙星（E对）属于氟喹诺酮类抗生素，对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌的抗菌活性高于多数氟喹诺酮类药物，故适用于该患者。氯林可霉素（D错）属于林可霉素类抗生素，主要用于葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎球菌及厌氧菌所致的呼吸道感染。羧苄青霉素（A错）、头孢氨苄（B错）均与青霉素有相似之处，患者既往有青霉素过敏史，故两者禁用。红霉素（C错）属于大环内酯类抗生素，主要用于链球菌感染所引起的扁桃体炎、猩红热等。
4、A
答案解析：消化性溃疡发病的机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化。发病机制中最重要的攻击因子是胃酸、胃蛋白酶（A对）。胰酶（D错）、胆汁（B错）会随十二指肠-胃反流过程反流入胃，对黏膜有一定的损伤作用；精神、心理因素（C错）与食物的理化刺激（E错）也可导致黏膜损伤，引发消化性溃疡，但几率较小。细目七急性肠胃炎
要点四实验室检查及其他检查
1.标志物检测(1)淀粉酶测定血清淀粉酶在起病2~12h开始上升，约24h达高峰，48h左右开始下降,多持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值上限3倍(苏氏单位/L)即可确诊急性胰腺炎，但血清淀粉酶水平的高低与病情严重程度不一定平行，重症患者血清淀粉酶可正常或低于正常。血清淀粉酶持续增高常提示病情反复、并发假性囊肿或脓肿。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等亦可引起血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值上限2倍。尿淀粉酶升高相对较晚，在发病后12~14h开始升高，下降缓慢，持续1~2周，尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。(2)血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在起病后24~72h开始上升，持续7~10天，对延迟就诊的患者有诊断价值，且特异性高。但其升高程度与病情严重度不呈正相关。2.血液一般检查多有白细胞增多及中性粒细胞分类比例增加，中性粒细胞核左移。3.血生化检查反映急性胰腺炎的病理改变，主要有:①暂时性血糖升高:常见，与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关，持久的空腹血糖超过10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。②血胆红素升高:少数患者出现，可于发病后4~7天恢复正常。③暂时性血钙降低:血钙低于2mmol/L见于SAP,低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。④血清AST、LDH:可升高。⑤血甘油三酯:可出现高甘油三酯血症，是病因也可能是结果,后者在急性期过后可恢复正常。⑥C反应蛋白(CRP):急性胰腺炎发病72h后升高，超过mg/L,提示胰腺组织坏死。4.腹部影像学检查(1)腹部X线平片腹部X线平片检查对排除其他急腹症如消化道穿孔等有重要意义。(2)腹部B超在发病初期(24~48h)行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化,对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，同时有助于判断有无胆道疾病，因此，应作为常规初筛检查。(3)腹部CT根据影像学改变进行分级，对AP的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别MAP和SAP,以及附近器官是否受累具有重要价值。MSAP可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则;SAP可见胰周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加,胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，疑有胰腺坏死合并感染者，可行CT引导下穿刺。AP的CT评分标准:0分:胰腺形态正常,无组织坏死。2分:胰腺及胰周炎性改变，组织坏死≤30%,伴有胸腹腔积液、消化道出血等改变。4分:有单发或多发积液区、胰周脂肪坏死，组织坏死30%。评分≥4分可判断为MSAP或SAP。要点五诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点AP作为急腹症之一，应在患者就诊后48小时内明确诊断。确诊AP应具备下列3条中的任意2条:①急性、持续性中上腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限3倍;③急性胰腺炎的典型影像学改变。(二)鉴别诊断需要与多种消化系统疾病、急性心肌梗死及糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。1.消化性溃疡急性穿孔该类患者多有溃疡病史，以突然出现的腹痛为主要特点，血清淀粉酶可有轻中度升高，一般不超过U/L,早期即见腹膜炎症状，腹部X线透视可见膈下游离气体有助于诊断。2.胆囊炎和胆石症可有血、尿淀粉酶轻度升高，腹痛以右上腹多见，向右肩背部放射,右上腹压痛，Murphy征阳性。B超检查有助于鉴别。3.急性肠梗阻以腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止为特征，肠鸣音亢进或消失，腹部平片可见肠腔内气液平面。4.急性心肌梗死多有冠心病史，以突然发生的胸骨后及心前区压迫感或疼痛为主要表现，血、尿淀粉酶多正常，心肌损伤标志物升高，心电图见心肌梗死的相应改变及动态改变。要点六病情评估
对于有明确诱因的急性腹痛患者，均应慎重排除AP,确诊后应根据临床表现尤其是全身炎症反应综合征、脏器功能状态等进行分级诊断，以指导合理治疗。部分实验室检查结果有助于分级诊断及对预后的判断。在诊治过程中，根据患者所处的病期进行有重点的治疗，并在死亡高峰期加强监护。(一)分级诊断急性胰腺炎根据胰腺坏死、胰腺感染及脏器衰竭情况，分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)、重症急性胰腺炎(SAP)和危重急性胰腺炎(CAP)。MAP的诊断依据:有剧烈而持续的上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，轻度发热，上腹部压痛,但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。SAP的诊断依据:患者除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准外，还具有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。由于重症胰腺炎发展险恶且复杂，因此，出现以下表现时应当按重症胰腺炎处置:①症状:烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;②体征:腹肌强直，有腹膜刺激征、Grey-Turmer征或Cullen征;③实验室检查:血钙显著下降低于2mmo/L,血糖超过11.2mmol/L(无糖尿病史)，血、尿淀粉酶突然下降;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。(二)分期诊断MAP一般病程较短，经治疗很快能够好转。MSAP及SAP病程较长，一般分为急性期、进展期、感染期。1.急性期指发病后2周内，以全身炎症反应综合征及脏器功能障碍为主要表现，是患者的死亡高峰期。2.进展期发病后2~4周，以急性坏死物胰周液体积聚及急性坏死物积聚为主，可无感染，也可合并感染。3.感染期发病4周后，出现胰腺及胰周坏死性改变伴有感染、脓毒症，出现多系统器官功能障碍，是患者的第二个死亡高峰期。要点七治疗与预防
(一)治疗急性胰腺炎治疗的关键是明确并去除病因，控制炎症。1.监护与一般治疗AP病情变化复杂，应加强监护，及时了解病情进展。维持水电解质平衡，加强营养支持治疗。2.减少胰液分泌，抑制胰酶活性(1)禁食食物是胰液分泌的天然刺激物，发病后应短期禁食，以减少胰液分泌，减轻胰腺损伤。(2)抑制胃酸分泌胃液可促进胰液分泌，适当抑制胃酸分泌可减少胰液分泌量，缓解胰管内高压。常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。(3)应用生长抑素生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。AP时，循环中生长抑素水平显著降低，可补充外源性生长抑素或生长抑素类似物，如奥曲肽等。(4)抑制胰酶活性用于SAP的早期。抑肽酶可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;加贝酯可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等。根据病情选择剂量静脉滴注，2~3日后病情好转，可逐渐减量。3.防治感染病程中易发生感染，感染常加重病情，甚至促进死亡。尽早恢复肠内营养，有助于受损肠黏膜的修复，减少细菌移位引发MODS。必要时选择针对革兰阴性菌和厌氧菌且能透过血胰屏障的抗菌药物，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌抗生素甲硝唑。4.营养支持对于MAP患者，短期禁食期间可通过静脉补液提供能量。SAP患者在肠蠕动尚未恢复前，亦应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁，注意补充水溶性和脂溶性维生素。病情缓解后应尽早过渡到肠内营养。恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增加进食量和蛋白质摄人量，直至恢复正常饮食。5.急诊内镜治疗对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行逆行胰胆管造影(ERCP)治疗。6.外科治疗目前不主张过早手术治疗。手术适应证有:①胰腺坏死合并感染:在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除及引流术;②胰腺脓肿:可选择手术引流或经皮穿刺引流;③胰腺假性囊肿:视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗;④胆道梗阻或感染:无条件进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)时予手术解除梗阻;⑤诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。7.中医中药治疗对急性胰腺炎有一定疗效，常用大承气汤辨证加减。第四单元泌尿系统疾病细目一慢性肾小球肾炎
要点一病因
绝大多数患者病因尚不明确，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关。仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。要点二临床表现
慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主。临床表现呈多样性，早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差等，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本临床表现，有急性发作的倾向，感染、过度疲劳为常见诱因。1.血尿多为镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。2.蛋白尿轻度尿异常，尿蛋白常在1~3g/d。3.水肿水肿可有可无，一般不严重，以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿，具有肾源性水肿的临床特点。4.高血压血压可正常或轻度升高，高血压可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。5.其他疾病加重可出现:①肾性贫血，多为正红细胞正色素性贫血;②眼底出血、渗出，视乳头水肿;③肾功能轻度受损(肌酐清除率下降或轻度氮质血症)，可持续数年甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现尿毒症的相应临床表现如贫血、血压增高等。要点三实验室检查及其他检查
1.尿液检查可见轻重不等的蛋白尿，多为非选择性蛋白尿。镜下血尿见于绝大多数患者，尿畸形红细胞超过80%，尿红细胞平均细胞体积(MCV)小于75fL，可见颗粒管型。2.肾功能检测早期正常或轻度受损(肌酐清除率下降或轻度氮质血症)，可持续数年至数十年;晚期出现血肌酐升高、肌酐清除率下降。3.肾穿刺活检如有条件且无禁忌证，或治疗效果欠佳且病情进展者，应做肾穿刺病理检查。4.肾脏超声检查双肾病变呈一致性,表.现为肾实质回声增强、双肾体积缩小等。要点四诊断与鉴别诊断
(一)诊断凡存在慢性肾炎的临床表现如血尿、蛋白尿、水肿和高血压者，均应疑诊慢性肾炎。但确诊前需排除继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压肾病等。诊断困难时，应做肾穿刺行病理学检查。(二)鉴别诊断1.继发性肾小球疾病首先需与狼疮性肾炎鉴别。系统性红斑狼疮多见于女性，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现，实验室检查血中可见狼疮细胞，抗Ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体阳性等，肾组织学检查有助于诊断。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、尿酸性肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。2.高血压肾损害患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多低于1.5g/d,肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助于鉴别。3.慢性肾盂肾炎多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常，以肾小管功能损害为主，可有高氯性酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇