1、胃癌最常见、最早发生的转移方式是
A、种植转移
B、局部转移
C、直接蔓延
D、淋巴转移
E、血行转移
2、胃癌最好发的部位是
A、胃体
B、胃底
C、胃窦
D、胃小弯
E、贲门
3、诊断溃疡性结肠炎最重要的手段是
A、X线钡剂造影
B、结肠镜检查
C、血沉检查
D、免疫指标检查
E、粪便检查
4、临床分级为轻、中型的溃疡性结肠炎的首选治疗药物是
A、替硝唑
B、羟氨苄青霉素
C、强的松
D、6-MP
E、柳氮磺吡啶
5、治疗早期胃癌最好的方法是
A、联合化疗
B、免疫治疗
C、手术治疗
D、放射治疗
E、综合治疗
答案与解析1、D
答案解析：淋巴转移：癌细胞通过淋巴管转移至胃旁及远处淋巴结，是胃癌最早且最常见的转移方式。
2、C
答案解析：胃癌最易发生于胃窦。（比较记忆：胃溃疡最易发生于胃小弯。）
3、B
答案解析：结肠镜检查，是溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断的最重要手段。
4、E
答案解析：柳氮磺吡啶(SASP)，适用于轻、中型患者及重型经糖皮质激素治疗病情缓解者，病情缓解后改为维持量维持治疗，服用SASP的同时应补充叶酸。
5、C
答案解析：胃癌早期选择手术治疗，中晚期采用综合疗法，并针对肿瘤的不同情况拟订不同的治疗方案。
胃癌
要点一病因与发病机制目前胃癌的病因尚未完全明了，可能与下列因素有关:
1.幽门螺杆菌(Hp)感染
Hp感染与胃癌的发生有一定关系，WHO已将Hp列为致癌源。
2.饮食因素
饮食的各个环节均对胃癌的发生有影响，其主要机制可能与食物中亚硝基化合物、苯并芘等致癌物质含量高及饮食中缺乏抗癌或抑癌物质(如维生素C、β-胡萝卜素及维生素E等)有关。
3.环境因素
环境因素与胃癌的发生有密切关系，高纬度、高泥炭土壤、石棉地区及寒冷潮湿地区居民发病率较高。
4.遗传因素
胃癌有明显的家族聚集倾向。此外，不同血型、不同人种，其胃癌发病率亦有差异，如A型血者比O型血者发病率高。
5.癌前变化
癌前变化包括癌前病变与癌前状态。癌前病变包括异型增生及上皮内瘤变。癌前状态包括：
①萎缩性胃炎(伴或不伴肠化及恶性贫血);
②腺瘤型息肉尤其直径超过2cm者;
③胃溃疡;
④残胃炎：毕II式胃切除术后并发胆汁反流性残胃炎，良性病变术后20年;
⑤胃黏膜巨大皱襞症。
要点二病理胃癌可发生于胃的任何部位，但最常见于胃窦，依次为贲门、胃体。
1.根据病变形态分类
①早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，可分为隆起性(息肉型)、平坦性(胃炎型)和凹陷性(溃疡型)，无论有无淋巴结转移。
②进展期胃癌：癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移，可分为隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型。其中以局限溃疡型和浸润溃疡型多见。
2.WHO组织学分类
WHO根据胃癌的组织学分为腺癌、鳞腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌及未分化癌。
3.根据癌细胞分化程度分类
分为高分化癌、中分化癌及低分化癌。
4.胃癌的转移途径
(1)直接蔓延
侵袭至相邻器官如胃底、贲门、食管、肝及大网膜，胃体癌常侵犯大网膜、肝及胰腺。
(2)淋巴结转移
般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结，胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接,转移到该处时称为Virchow淋巴结。
(3)血行播散
晚期患者多见，最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、肾上腺，也可转移到肾、脑、骨等。
(4)种植转移
癌细胞侵及浆膜层脱落人腹腔，种植于肠壁和盆腔。如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤;可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块。
要点三临床表现1.症状
取决于肿瘤发生的部位、病理性质、病程长短及有否转移。80%早期胃癌无症状，进展期胃癌常见的症状有体重减轻、上腹痛、食欲不振、乏力等。
(1)上腹疼痛
为最常见症状。早期仅为上腹部不适、饱胀或隐痛，餐后为甚，经治疗可缓解。进展期胃癌腹痛可呈持续性，且不能被抑酸剂所缓解。
(2)食欲减退
可为首发症状，晚期可厌肉食及腥味食物。
(3)恶心呕吐
胃窦癌引起幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为黏液及宿食，有腐臭味。贲门癌可有吞咽困难或食物反流。
(4)呕血、黑便
中晚期胃癌隐血便常见，癌瘤侵蚀大血管时可引起大量呕血和黑便。
(5)全身症状
可出现低热、疲乏、体重减轻、贫血等。
2.体征
早期可无任何体征，中晚期可出现腹部肿块伴有压痛以及发生转移的相应体征。腹部肿块是胃癌的主要体征，多在上腹部偏右，可触及坚实而可移动的结节状肿块，伴压痛。发生淋巴转移，可触及左锁骨上淋巴结肿大即Vir-chow淋巴结;癌细胞侵犯肝、门静脉、腹膜，可出现肝脏肿大、移动性浊音阳性;部分患者出现伴癌综合征，表现为反复发作性血栓性静脉炎、黑棘皮病、皮肌炎等。
要点四实验室检查及其他检查1.血液检查
呈低色素性贫血，血沉增快,血清癌胚抗原(CEA)阳性。
2.粪便隐血试验
常持续阳性，可作为胃癌筛查的首选方法。
3.X线钡餐检查
采用气钡双重对比法。X线征象有充盈缺损、癌性龛影、皮革胃及胃潴留等表现。但对早期胃癌诊断率低，胃底癌易漏诊。
4.胃镜检查
胃镜检查是诊断早期胃癌最重要手段，可直接进行观察及取活组织进行细胞学检查。
(1)早期胃癌
胃镜下早期胃癌呈小息肉样隆起、凹陷或平坦，黏膜粗糙，碰触易出血，可见斑片状糜烂。癌灶直径小于1cm者称小胃癌,小于0.5cm者称微小胃癌。内镜下较小，缺乏特异性，易发生漏诊。
(2)进展期胃癌
内镜下易发现，表面凹凸不平，伴有糜烂及污秽苔，取活检组织时易出血，也可是巨大溃疡型，底部覆有污秽灰白苔,溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞,病变处无蠕动。
5.超声内镜检查
可显示胃壁各层与周围5cm范围内的声学结构，能清晰观察肿瘤的浸润范围与深度，了解有无周围转移。
要点五诊断与鉴别诊断(一)诊断
胃癌诊断主要依赖于胃镜及活组织检查。为提高早期诊断率，凡年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹不适、食欲不振、体重明显减轻者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，无禁忌证的患者均应给予胃镜检查，及早进行排查。
(二)鉴别诊断
胃癌应与胃溃疡、胃原发淋巴瘤、胃平滑肌肉瘤、慢性萎缩性胃炎及胃邻近恶性肿瘤如原发性肝癌、胰腺癌、食管癌等进行鉴别。X线、内镜、B超等检查可助鉴别。
要点六病情评估1.胃癌根据癌肿大小及浸润胃壁的深度分为早期胃癌与进展期胃癌，早期胃癌如能尽早发现而确诊，进行有效治疗则预后良好。
2.根据癌细胞分化程度可分为高分化癌、中度分化癌和低分化癌三大类，分化程度越低恶性程度越高。
3.根据胃癌腺体的形成及黏液分泌能力，分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌，一般管状腺癌分化良好，髓样癌分化较差，弥散型癌分化极差。
4.根据胃癌的生长方式分为膨胀型和浸润型，膨胀型癌细胞间有黏附分子，以团块形生长，预后较好;浸润型癌细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差,相当于上述的弥散型胃癌。
要点七治疗原则早期选择手术治疗，中晚期采用综合疗法，并针对肿瘤的不同情况拟定不同的治疗方案。手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段。进展期胃癌在全身化疗的基础上，内镜下局部化疗、微波、激光等方法，可以杀灭癌细胞，延长生存期限。化学治疗是手术切除前或根治术后的辅助治疗，或作为不能手术患者的姑息治疗，可选择单一药物或联合用药。免疫增强剂如转移因子、白细胞介素-2等，可提高患者的免疫力，辅助治疗。
溃疡性结肠炎
要点一病因与发病机制(一)病因
1.免疫因素
肠道黏膜免疫反应的激活是导致本病肠道炎症发生、发展和转归的直接原因。
2.遗传因素
本病为多基因病，患者在一定环境因素作用下由遗传易感而发病。本病发病率存在明显的种族间差异，白种人远高于*种人和黑种人。患者一级亲属发病率显著高于普通人群而患者配偶发病率不增加，提示遗传因素与发病有关。
3.感染因素
本病可能由痢疾杆菌、溶组织阿米巴或病毒、真菌所引起，病原微生物乃至食物抗原可能是其非特异性促发因素，但至今未检出与本病有恒定明确关系的病原体。
4.精神神经因素
本病可因紧张、劳累而诱发，患者常有精神紧张和焦虑表现。由于大脑皮层活动障碍，可通过自主神经系统引起肠道运动亢进、肠血管平滑肌痉挛收缩、组织缺氧、毛细血管通透性增加，从而使肠黏膜发生炎症、糜烂及溃疡。
(二)发病机制
遗传易感者通过环境因素使肠黏膜损伤，致敏肠道淋巴组织，导致免疫调节和反馈失常，形成自身免疫反应而出现慢性、持续的炎症反应。参与此反应的细胞有巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞、T和B淋巴细胞及NK细胞;参与反应的细胞因子和炎性介质有γ干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、前列腺素样物质、白三烯、血栓素、组织胺、5-羟色胺、神经多肽、血管活性肽、P物质、氧自由基等。
要点二病理病理变化取决于疾病的严重程度、病程的长短和有无活动性。
本病主要病变在直肠和乙状结肠，向上蔓延可累及降结肠，甚至整个结肠。偶见涉及回肠末端，称为“倒灌性回肠炎”。病理改变以溃疡糜烂为主，具有弥散性、浅表性、连续性的特点。早期病变有大量中性粒细胞浸润，结肠黏膜呈水肿、充血、颗粒状等改变，触之易出血，此后形成小溃疡，继而溃疡面呈大片融合。在结肠炎反复发展、修复过程中，肉芽组织增生，出现炎性息肉，少数患者可癌变。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，黏膜不断破坏和修复，致正常结构破坏，纤维瘢痕组织形成，可导致结肠缩短、结肠袋消失和肠腔狭窄。此外，尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等并发症，但较少见。
要点三临床表现本病起病缓慢，少数急性起病，偶见暴发。病程呈慢性过程，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。精神刺激、劳累、饮食失调、继发感染为其发作的诱因。
(一)消化系统表现
1.腹泻
为最主要的症状，常反复发作或持续不愈，轻者每天排便2~4次，便血轻或无。重者排便频繁，脓血显见，甚至大量便血。黏液血便是本病活动期的重要表现。病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面;病变扩展至直肠以上者，血液混于粪便中。病变累及直肠时，可有里急后重。
2.腹痛
轻型患者在病变缓解期可无腹痛，或仅有腹部不适，部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹，有疼痛→便意→排便→缓解的规律。
3.体征
轻中型患者仅左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。
(二)全身表现
急性期可有发热，重症患者常出现高热，病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。尤易发生低钾血症。
(三)肠外表现
本病可伴有多种肠外表现，如关节炎、结节性红斑、虹膜炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、复发性口腔溃疡、慢性肝炎等。
要点四实验室检查及其他检查1.血液检查
(1)血红蛋白降低，为小细胞低色素性贫血;急性期中性粒细胞增多;血沉增快;凝血酶原时间延长，血浆第I、VI、VI因子的活性增加，血小板计数升高。
(2)严重者血清白蛋白降低;C反应蛋白增高。
(3)严重者出现电解质紊乱，尤以低钾血症最明显。
2.粪便检查
粪便病原学检查的目的是排除感染性结肠炎，这是诊断的一一个重要步骤，需至少连续3次进行粪便检查。常有黏液脓血便,镜检见红细胞、白细胞和巨噬细胞。粪便培养致病菌阴性。
3.结肠镜检查
是诊断与鉴别诊断的最重要手段。可直接观察肠黏膜变化，准确了解病变范围。内镜下特征:急性期肠黏膜充血水肿，分泌亢进，可有针尖大小的红色斑点和*白色点状物，肠璧痉挛，皱襞减少。慢性期黏膜粗糙不平，呈细颗粒状，血管模糊，质脆易出血，有假息肉形成。活组织检查显示特异性炎性病变和纤维瘢痕，同时可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化等。
4.X线检查
常用X线气钡双重对比造影。X线的主要征象:①黏膜粗乱或颗粒样改变;②多发性浅溃疡见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损;③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。
要点五诊断与鉴别诊断(一)诊断
主要诊断依据：
①慢性或反复发作性腹泻、黏液脓血便、腹痛，伴不同程度全身症状;
②多次粪检无病原体发现;
③内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变等。完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及病情分期。
(二)鉴别诊断
应与急性自限性结肠炎、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征、慢性阿米巴痢疾等鉴别，内镜及活组织检查有助于鉴别诊断。
1.急性自限性结肠炎
各种细菌感染如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等导致的结肠炎症，急性发作时有发热，腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。
2.克罗恩病(Crohn病)
腹泻，一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。少数情况下，临床上会遇到两者一时难于鉴别的情况，此时可先诊断为炎症性肠病，观察病情变化后进一步确诊。
3.大肠癌
多见于中老年人，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。但应注意排除溃疡性结肠炎发生的结肠癌变。
4.肠易激综合征
粪便可有黏液，但一般无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。
要点六病情评估(一)临床分型
1.初发型
指无既往史的首次发作。
2.慢性复发型
临床上最多见，发作期与缓解期交替。
3.慢性持续型
症状持续，间以症状加重的急性发作。
4.急性暴发型
少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、毒血症等并发症。
上述各型可相互转化。
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