不规范用药
有时可能危及生命
以下是一位医生
分享的病例
值得所有人看看
肚子不舒服，却无明显症状
三年前的一天晚上，急诊科打电话说，有个腹痛查因的病人，有没有床。我问他什么情况，他说目前还不清楚，请了几个外科医生看了，大家认为没有外科情况（不需要手术干预），建议消化内科接收。
电话了解完情况后，我去急诊科看了，于是安排收入了我们消化内科。
这是一位65岁的男性患者，说早餐后就开始出现肚子不舒服，有点隐痛，不是很剧烈。
“有没有恶心、呕吐？”我问他。回答说没有，早餐吃了半根油条，一碗稀饭，别的没什么了，平时也都是这样吃，没出过问题。
“有没有肚子胀（腹胀）啊，拉肚子啊之类的？”我尽量用通俗的语言问他。
“没有。”他说。但很快又说，拉过一次，不是很靓的大便。
我第一次看人用靓来形容大便，我笑了出来，说是稀烂的么。他猛点头。
“有没有拉过血便？”回答说没有，今天没有，这几年都没有。
再问了其他一些相关的问题，没有很特殊的情况。给他看了看肚子（腹部），没有发现明显的腹胀，也没有明显的压痛、反跳痛，肠鸣音基本正常。
但患者一直说肚子不大舒服，隐痛，而且痛得比早上要厉害些。
我和其他医生商量了下，结合急诊科抽血和拍片的结果，患者现在不大像急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、泌尿系结石等常见的外科急腹症。
既然不是外科疾病，也就无需手术。外科几个医生先前已经评估过了，来到我们这里，结果是一样的。
可能是普通的急性肠胃炎吧，我们几个商量说。
患有房颤却未按规范服抗凝药
可是这其中有解释不通的地方：急诊用了常规的解痉药效果不好，还是疼痛，而且晚上痛得比早上还厉害。
当时已经是晚上10点了，距离第一次出现疼痛差不多12个小时，患者这段时间内一直都出现腹痛，且没有缓解的趋势。
“这不像普通的急性肠胃炎。”我和其他医生决定再去问问病史，重新评估一下。
我们再次去跟病人聊天，问起既往有什么疾病，他想了一下说，就一个糖尿病啊，还有个房颤，跟你们讲了，以前血压也偏高，这几年血压也不高了，其他没什么。
房颤？？？？？
这让我联想到了一种可能性，一种可以解释患者此时状况的疾病。
“你有没有规律吃华法林抗凝啊？”
他说，没有，太麻烦了，没吃。
吃抗凝药目的是预防心房血栓形成，预防血栓加大，如果没吃这个药，那么完全有可能出现如今这种情况。那就是：肠系膜上动脉栓塞！
当患者房颤时，心房上有可能形成血栓，不脱落还好，一旦脱落，就可能循着血流方向到处流，流到大脑就会造成脑栓塞，流到肢体动脉就会造成四肢缺血，流到肾动脉就会造成肾动脉栓塞、肾梗死，如果流到肠系膜的动脉，也会导致肠子缺血坏死。因为肠系膜上动脉专门给小肠供血供氧，这里栓塞堵住了，后面的血管当然会缺血，肠子当然要坏死。
所以，患者会有腹痛、腹胀、便血等表现。
“真的没有便血吗？”我反复问患者。
“真没有！”他说。
没事，我安慰自己，病人不会按照教科书来生病的，不一定要有所有症状才符合诊断，从逻辑上来讲，这个诊断是行得通的，关键是患者腹痛明显，而腹部压痛不明显，这种症状跟体征分离的现象，也符合肠系膜上动脉栓塞的诊断。因为患者的腹膜还没受到影响，所以腹部体征不会那么明显。等到肠子全部坏死掉了，体征就会明显了。
但那时候，一切都晚了。
难道得了肠系膜动脉栓塞？
我很激动，把想法跟其他医生分享了，说我们必须给患者做一个腹部CT平扫+增强，必须排除肠系膜上动脉栓塞这种可能性，如果漏诊了，第二天患者肠子就都没了。
那时候可能肠子都会悔青了。
大家同意我的分析，说做就做，约CT。病人和家属听了我分析后，也同意做CT，有风险也做，好过什么都不做。
做了CT，30分钟后回来，结果也出来了，急诊CT医生说没看到肠系膜动脉栓塞，没有肺栓塞，没有主动脉夹层。
都没有！
我的天啊，我有点懊恼。不是肠系膜动脉栓塞，那会是什么呢？我们几个商量着。
我说既然不是这个病，也不是主动脉夹层，不是肺栓塞，也不是外科急腹症，那我们就放心睡大觉吧，给患者用个止痛针，明天主任回来再处理了。
当晚，患者安然度过。
再次查看CT明确病因
第二天一大早我去看病人，他说用了止痛药（其实是解痉药）稍微好一点，但现在又开始不大舒服了。
我看他生命征稳定，又查看了一下肚子，没有急腹症体征，心安了一些。
早交班后，我跟主任说，这个腹痛的病人情况复杂一些，没搞清楚诊断。主任带队查房，仔细看了病人情况后，也觉得诊断不明，提出了几个更为少见的病因，比如腹型癫痫、腹型紫癜、卟啉病等，这些疾病也会导致腹痛。
主任说，昨晚是夜班医生看的片子，不一定可靠，你等下重新去找他们主任，叫他们再帮忙看看，看会不会有新发现。
干完手头上的活，我急急忙忙就去了放射科。科主任把片子重新拿出来，端详了好一会。
肠系膜上动脉栓塞CT图文无关
“啊！这里真的有栓子啊，你看，肠系膜上动脉这里，果真是有血栓堵住了，但没堵死。”他们主任眉头紧锁着，说了这一番话。
我赶紧打电话给我们科主任，他听到后，立即安排患者做了介入手术，当天中午就融掉了肠系膜上动脉的血栓，恢复了小肠血流。
回到病房后，患者眉头终于舒张了，笑了，肚子终于不痛了。
找到病因就好治疗。
住了一个星期，准备出院。
我跟他说，你之前有房颤，但是一直没吃华法林，这次出院后，可不能再那么不守规矩了，必须要按时吃药了，否则下次未必那么好运了。
“李医生你又吓我啊！”他哈哈大笑。他老伴说，放心吧，李医生，我肯定督促他吃药。
一周后出现急性脑梗塞离世
本以为一切告一段落，大概一个星期后，我接到一个陌生电话。电话那头问，是不是李医生啊，语气颇急。我一听，出事了。
她说，我是XXX家属啊，前几天在你们那出院。
我记起来了，是肠系膜上动脉栓塞的那位老先生。
她说，老头子今天在厕所晕倒了，刚医院急诊科，做了检查，医生说考虑是急性脑梗塞......
我一下子傻眼了。
最怕的事情终于还是发生了。
后来这个患者住院期间死亡了，大面积脑栓塞。考虑就是心房的栓子脱落造成的。
他出院后有口服抗凝药，但是剂量可能没把握好，或者是其他原因，总之心房的栓子还是掉下来了，这次没那么好运，直接栓塞到大脑动脉了，一下子就没了。
如果他一开始就口服抗凝药，把剂量把握好，指标调整好，说不定就不会接二连三发生栓塞事件。
但一切都已经迟了。
来源：三甲传真责任编辑郑两兴
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