中医书友会第期
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I导读：何任教师归纳的《金匮要略》中的痰饮病二十一方，在叙述方义方药的同时还解说了对当代疾病的行使，希奇是16方到20方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤此后的病症改变之治法，尤其出色。（编纂/张亚娟）
痰饮病二十一方
做家/何任
痰饮方不少，何止二十一。本文只从《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇诸方，按其辨证类别，做大略剖析，叙述各方之行使临证重点，故曰“痰饮二十一方”，便于辨析行使。（清·陈修园说：“痰饮源，水气做……十六方，各确凿”。陈氏将《金匮》痰饮方自苓桂术甘汤到五苓散十五方，加之外台茯苓饮，合为十六方。而删去了反面苓桂味草汤等五方。本文则二十一方全论及。）
余曾做《痰饮辨》，谓：《内经》不曾言及痰饮。《金匮》始提痰饮做病名。然考本来践体例，则及饮者多，及痰者少。《令嫒》、《外台》则痰、饮均提。沿至昆裔，则言饮者益少，言痰者日多矣。按《金匮》所称痰饮，为水饮阻滞，不得输化之疾病。或谓“杂沓者为痰，清稀者为饮”，此说亦难以切当说明本篇所到列诸般病证。或谓“有声者曰痰，无声者曰饮”亦貌同实异。
盖痰饮证象中，虽亦可涌现咳嗽唾痰，但一见“痰饮”病中之痰字即觉得是咳吐痰物，则必混淆不清矣。痰与饮，就致病出处与病机言，不尽类似。而《金匮》虽统称痰饮，实则以讲饮为主，且《金匮》称水饮为水，均指饮而言，是则水饮同出而异名。痰饮所言之水，亦指饮而言。
《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之病症甚多，概述起来有：喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛，体魄疼重，口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背严寒、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面病症。虽则此种证象并非在一个病证中央时涌现，但因而可知痰饮病，确是包罗了许多疾病在内。故而试图空洞注明痰饮是何种病实属艰巨。有谓痰饮病多在胃肠、肋膜、腹膜、气管、支气管等处；也有谓痰水等病理产品阻滞于脏腑间称为痰饮，浸湿于布局中称为水气。
此说有必然情理，但亦有其限定。好比溢饮、支饮，其证象与水气、水肿究有何区别？其临床上之界线可资辨别者何？此等均为好辨明者。至于痰饮病见证何以如斯之多？盖饮停那里即见那里之证。如饮邪附滞于肺而为咳喘；停于胸胁而为满痛；留积胃肠而为肠鸣腹痛；溢于混身为肿胀；蓄于下焦变证为小便难等等。此非脏腑真能蓄有形之水饮，是指饮气侵犯影响而至。
痰饮的治法，张仲景精确了这一既是法则，又是法子的“以温药和之”。现将《金匮》痰饮各方分別举出其不同的行使法子：
1、苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）
本方是治痰饮“当以温药和之”的代表方。它主治胸胁支满、眼花的心下痰饮。心下痰饮是饮邪妨碍虚阳而至。用本方既能温中，又能去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是由于有少许的水饮，时常会涌现气被饮阻。以消除水饮之本方使从小便清除。
此刻用本方限定颇广，如用治风心、肺心、冠心、美尼氏归纳症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等病之辨证属于应温阳化饮者。
2、肾气丸（附子、桂、地*、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮）
本方为养阳气、化阴饮，为肾阳衰落不能化水而构成的水停不化、短气微饮，就以肾气丸使水饮从小便去之。
今朝用本方于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之限定而言，则罕用于支气管哮喘、老慢支、肾病归纳症、尿毒症等之辨证属肾阳衰落者为好。
3、甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜）
本方主治自利之饮症。痰饮病人，脉伏，下利。下利此后心下部位仍旧坚实而胀满。这是留饮将要废除的表象。用药则因权势导来推除它。甘遂性虽猛，与甘草适用则“相激相成”。半夏除饮、再以芍药、蜜，不光能安中，同时也能和气甘遂之毒性。本方亦曾被用治幽门阻塞、久泻不愈等症。
4、十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）
本方为蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮脉沉弦，饮邪内聚与浩气相击而至“胸痛”，以除坚逐水之猛剂配以大枣，使不伤浩气；二治支饮。支饮之咳嗽，烦恼、胸痛者，常有不治卒死的。为持续韶华而不病愈，则饮邪对比虚缓而浩气尚能保持，但亦不能迁就，故以十枣汤攻其饮；三治支饮之咳嗽久远不愈，而脉弦。注明饮邪不去则咳无愈期，视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证，尽早妥贴行使。近时有效十枣汤治渗出性肋膜炎、肝强硬腹水、赤子肺炎、胸腔积液、急性肾炎（风水）、肾性水肿等。
其用法常以三味药为末，胶囊贮放，历时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之根据，不行过多服，不行久服。
5、大青龙汤（麻*、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏）
《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于手脚，当汗出而不汗出，体魄痛楚，手脚肿重，治宜发汗。按水饮有内外高低之分，在里鄙人的，能够利水；在表在上的能够发汗。溢饮是在表在外，当汗不汗而至。凡水气不过分而挟热的，用大青龙汤辛凉解表。有以大青龙汤治流感、急性热病早期，支气管炎、支气管喘气，肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。
6、小青龙汤（麻*、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药）
《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的，用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时罕用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为好。
7、木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参）
本方主治支饮在膈间，喘满，心下痞坚，面色黝黑，脉紧沉，经数旬日，用吐法、下法，未治愈的，注明不是时时积食或里实，而是有痰饮在膈间。以木防己、桂枝行水散结气，石膏除痞坚解伏热。由于此证经数旬日，又经用吐、下法未愈，肯定气虚，故用参以补气。本方亦用治肺心、风心，类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为好。
8、木防己去石膏加茯苓芒硝汤（木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝）
本方是在用木防己汤治上证后，属虚的病人病愈，而中有痞实的病人片刻缓和，二三天又聚复还是。那就除掉方中石膏，加芒硝以软痞坚，茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘气、腹水辨证适当用本方者生效。
9、泽泻汤（泽泻、白术）
本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪，上乘清阳之位，就会涌现头昏眩的病症。其治当泻水气，益脾土。故用泽泻、白术很是适当。又本方加味治内耳性昏倒之辨证属脾虚水饮者获效。
10、厚朴大*汤（厚朴、大*、枳实）
本方诊疗支饮，有腹满的病症，这是由于支饮兼见肠胃实，当用下法。本方药味与小承气汤类似而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应，时时支饮不宜轻试。
11、葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）
《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧，短气不能平常呼吸。这类肺满气闭的病症注明支饮在肺。故以通泄之葶苈，泻肺之满，灰心之闭，合做大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。曾以本方合做令嫒苇茎汤治肺脓疡喘气不能安卧、浮肿，颇效。
12、小半夏汤（半夏、生姜）
本方治支饮。原有吐逆病的人，时时因做呕伤津而口渴。若不口渴，大概心下有支饮停止，故呕亦不愈。用半夏散结除饮，生姜散逆止呕。曾用本方治愈胃窦炎吐逆，加味后治愈昏倒吐逆等症。
13、己椒苈*丸（防己、椒目、葶苈、大*）
本方治痰饮中肠间有水气证。其病症是腹满，口舌干枯。由于水停肠间，阳气被阻而津液不能上布而至。以防己逐里水；椒目治肠间水，除腹满；葶苈、于内，治以咸寒”。本方亦罕用于肝病腹水慢性肾炎、水潴留等症之辨证属水饮结于肠间宜用逐饮者为适当。
14、小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）
本方治痰饮病之膈间水气证。膈间水气，会倏忽产生吐逆，并涌现心下有痞块，头眩心悸等证。这是水饮之气上逆于胃，阻滞于气分，烦扰心部，掩瞒清阳而至。故以姜、夏止呕降逆，茯苓去水。又本方可治水停心下已久的饮病，病人先口渴、后做呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎，幽门痉挛、顽强性吐逆等症之辨证属水饮结于膈间，而宜用降逆去水者。
15、五苓散（茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术）
《金匮》用本方治脐下悸水气。一贯较瘦的人，涌现脐下部位悸动，吐涎沫、头眩等病症。多为水饮之邪犯于上，逆于中、动于下的体现。即使形骸瘦，实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外，同时用阳药桂枝以化解，成绩自好。本方为临床颇罕用者、如用治昏倒、胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等诸症之辨证属水饮内停须要化气利水者。
16、茯苓桂枝五味甘汤（茯苓、桂枝、五味、甘草）
本方与反面四个药方，是《金匮·痰饮咳嗽病》中涌现诊疗流程中病症改变而提议的加减药方。由于痰饮咳嗽很猛烈，气逆喘气不能平卧，涌现外有寒邪、内有水饮构成的喘满，行使小青龙汤散外寒、消内饮，平喘满。但服用此后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、兄弟厥逆而恬不为怪，气上冲、脸部轰热、小便难，常昏眩。这时就行使本方来抑气敛逆，厚上补中。
17、苓甘五味姜辛汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛）
服用上头苓桂味草汤此后，冲逆之气平下去了，但涌现胸满、咳嗽加重。这是伏匿于肺的寒饮复出。那就用本方来清除胸满，而且消饮、去寒、止咳。
18、苓甘五味姜辛半夏汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏）
服用了上头的苓甘五味姜辛汤此后，咳嗽喘满的病症好了，但又见口渴，冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药而至的口渴，但也有不口渴的。这属于支饮限定。会产生昏眩、吐逆。即使见到昏眩不口渴的，那末用本方以止吐逆并除水饮。
19、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁）
服用了上头苓甘五味半夏汤此后，水饮去了，吐逆止了，病人涌现了体态浮肿。这是所谓的“水在肺者，为喘为肿”的变证。肺被阻塞不通而至，按理能够用麻*去通它，但是前方说过这类病人脉象寸沉尺微，看来贫血孤阳无依。若用麻*就会构成肢臂麻木大概发厥等丧阴亡阳的环境，是以不必麻*而在上方加杏仁来分散肺的阻塞，即使杏仁力细小，似是恰当病证的。
20、苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大*）
服用上头苓甘五味姜辛半杏汤此后，病人脸部发烧，像喝醉了酒的仪表。这是胃热进取熏而至。那就在七方中列入大*以清下阳明。
以上16到20五方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤此后的病症改变之治法。这几个药方的加减行使也是张仲景的临诊实录。虽在行使这些药方时不必然呆板搬套，但对痰饮的变证变治，颇能获得必然的知道。
21、外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、桔皮、生姜）
这是《金匮·痰饮咳嗽病》篇的“附方”。本方治度量中有停痰病水，自吐出水后，度量间虚，气满不能食。此方能消痰气，使得能够进食。本方亦罕用治肋膜炎、胃炎、消化不良、胃蔓延、、神经官能症、胃和缓等之辨证属胸腹有停痰宿水者。
痰饮之治，张仲景痰饮各方中大略亦可排列为，温：如小半夏场、苓桂术甘汤。汗：如小青龙汤、大青龙汤。利水：如苓桂术甘汤、泽泻汤。破水：如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤。下：厚朴大*汤、己椒苈*丸。以及如木防已汤等攻补兼施的各样法子并痰饮咳嗽之成变法则。盖水饮为阴邪，极易伤人阳气，脾为湿土，赖阳气以健运。饮邪侵脾，脾失健运。温药则可健运中州、布化阳气。“温药和之”为总法则，各治法根底亦不该离此法则。但是虽用温药，但不宜投过于燥烈之品，不然易伤浩气。痰饮既积、攻十逐水之法亦不行少，但必需做温药之根底上取舍适药方。亦是昔人所谓“痰亦什物，必有启示，总不出温药和之”。
总之，痰饮之做，虽有外邪，但亦有精力吃亏，阴盛阳哀而起，乃至津液呆滞不能输布，留于体中。水之清者悉成变成浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰。若真的精力足量，胃强脾健，则饮食亦不失其度，运转亦不断其机，当然就不生痰饮病矣。若不明张仲景“温药和之”这一法则，时常用滚痰丸，类以图消痰破气；或则用滋填腻补等法，大碍脾胃，反致助浊。这就与张仲景说治痰饮之法则不一致了。
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本文选自《浙江中医学院学报》年03期和年04期。做家/何任，编纂/张亚娟。校正/储小彬、王雅晴。
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